长城会刘宏斌教授上高龄稳定性冠心

随着我国人口老龄化的到来，以冠心病为主的心血管疾病患病率和死亡率呈逐年上升趋势，高龄冠心病人群的诊治与防控日益引起临床医生的重视。高龄冠心病患者有哪些特点？高龄稳定性冠心病在临床诊疗中需注意哪些问题？治疗方面又有哪些特殊性？在第二十九届长城国际心脏病学会议上，医院老年心血管内科的刘宏斌教授对相关问题进行了解答。

高龄老年人冠心病特点

冠心病的患病率随年龄增长而不断攀升，据统计，我国人群急性冠脉综合征（ACS）病死率从40岁开始上升，其递增趋势近似于指数关系，80岁及以上人群病死率增加更为显著。高龄冠心病患者具有以下特点：

1.常合并“三高”等危险因素，冠脉病变多为多支、弥漫、钙化以及慢性完全性闭塞病变，并且血运重建成功率低；

2.凝血因子增加，形成易栓基础，从而易发生心肌梗死；

3.肝肾功能下降，合并用药多，易于发生药物蓄积，导致出血并发症升高；

4.共病多且常伴有生理功能减退、焦虑抑郁以及认知功能下降等老年特征，容易导致临床表现不典型，误诊率和漏诊率高。

高龄老年稳定性冠心病的诊疗策略

稳定性冠心病的特点是发生可逆性的心肌需氧和（或）供氧不匹配，通常由运动、情绪或其他负荷状态诱发。临床表现为劳力性心绞痛以及血管痉挛所致的静息性心绞痛、无症状性心绞痛和缺血性心肌病等。

1.诊断措施

（1）心电图

要慎重对待阴性结果，因为有可能由于合并其他问题造成心电图对缺血反应不敏感。24h动态心电图有助于提高心肌缺血的检出率。

（2）负荷试验

高龄老年人因肌肉力量不足，活动量不够，易造成假阴性；因合并既往心肌梗死或心室肥厚等，易造成假阳性。对于高龄老人原则上不推荐运动负荷试验。如果确有必要，可在密切监测的基础上进行药物负荷试验。负荷试验可提供预后信息，负荷试验阴性提示1年预后良好。

（3）冠脉CT

①高龄人群心律失常的发生率高，建议服用β受体阻滞剂以稳定心率，以保证图像满足诊断需求；

②检查前进行呼吸-屏气训练；

③高龄人群肾功能不全的发病率较高，必要时水化；

④高龄人群普遍存在冠脉钙化的现象，影响冠脉管腔狭窄判读的准确性，因此，冠状CT诊断对冠心病的特异性和阳性预测值下降。

（4）冠状动脉造影

冠状动脉造影仍是高龄人群稳定性冠心病诊断的“金标准”，但应严格掌握适应证，预防肾功能受损、出血等并发症。

2.药物治疗

（1）抗血小板治疗

从安全性考虑，75岁以上人群不推荐阿司匹林作为冠心病的一级预防用药。二级预防中，高龄患者服用阿司匹林出血风险增加，推荐剂量为75～mg/d，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的发生。不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷替代，推荐剂量为75mg/d。

（2）调脂治疗

各年龄段降低总胆固醇水平均可降低心血管死亡风险，但高龄患者获益程度不及中青年。

建议

①已经接受他汀治疗的高龄冠心病患者，不必因为年龄的增长而停止治疗；

②除非患有影响预期寿命的其他疾患，否则应接受中等强度的他汀治疗，但应从低剂量起始，逐渐调整至目标水平；

③单用他汀，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）不能达到目标值的患者可联合依折麦布治疗。

（3）硝酸酯类

高龄患者机体调节和代偿功能减退，个别患者对硝酸酯类药物高度敏感，小剂量可引起体位性低血压、晕厥和心动过速，需谨防摔伤。

（4）改善代谢类

曲美他嗪通过抑制脂肪酸代谢，促进葡萄糖有氧代谢途径，从而改善心肌细胞代谢，提高运动耐量，同时不影响血流动力学，可应用于冠脉病变复杂的高龄稳定性冠心病患者。尼可地尔通过细胞膜的超级化作用起到增加冠脉血流，起到抑制冠状动脉痉挛的作用。

（5）钙通道阻滞剂

钙通道阻滞剂对防治冠脉痉挛有特效。对于常规冠心病二级预防药物不能使血压达标的高龄冠心病合并高血压患者，可加用长效类或缓释类钙通道阻滞剂；对于不能控制的自发性或变异性心绞痛且无心功能不全、休克、房室传导阻滞患者，可给予非二氢吡啶类钙通道阻滞剂如地尔硫?。但目前多数指南不主张钙通道阻滞剂作为冠心病二级预防的首选用药。

3.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

与药物治疗比较，75岁以上稳定性冠心病患者再血管化治疗获益更多。对于高龄稳定性冠心病患者，在充分药物治疗基础上，如无缺血发作的证据，不建议积极行PCI治疗。但如果仍有反复心绞痛发作，PCI治疗能够带来生活质量和生存率的获益，在个体化评估的前提下应持积极态度。

建议

①90岁以上患者原则上不建议行介入诊断和治疗，以药物治疗为主，除非发生ACS；

②高龄冠心病患者常多支血管病变共存，有条件者可采用冠状动脉血流储备分数（FFR）、血管内超声（IVUS）等腔内影像进行检查，以解决罪犯血管为原则；

③注意围术期血压、血糖的管理；

④高龄患者建议常规采用桡动脉入路，同时注意预防对比剂肾病；

⑤高龄患者依从性差，长期抗血小板治疗会造成出血风险增加，可以选择双联抗血小板治疗时间短的新型药物涂层支架或金属裸支架。

4.冠脉搭桥（CABG）治疗

高龄稳定性冠心病患者，如身体条件允许，仍可在必要时考虑CABG。与PCI治疗比较，CABG术不需要长期双联抗血小板治疗，可减少出血并发症的发生。

5.运动康复

运动康复是心血管康复的核心措施。临床医生应对高龄老年冠心病患者进行全面的综合评估（如表1）后，做出运动风险评估和危险分层，指导运动处方的制定和实施。

在制订高龄稳定性冠心病患者运动康复计划时，应遵循安全性、科学性、有效性、个体化四大基本原则。其中，安全是基石，科学性及有效性是核心，个体化是康复的关键。高龄冠心病患者常合并多种疾病，在选择提高运动耐量药物时，应综合考虑患者肝肾功能及全身状况，合理选择中成药（如麝香保心丸），以达到改善预后，缓解症状的目的。中医传统功法（如太极拳、八段锦等）十分值得提倡，对中高危或者运动能力较差的患者尤为适宜。

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