道少斋毛以林说中医冠心病心律失常案

《灵枢·营气篇》云：“营气之道，内谷为宝。谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经隧，常营无已，终而复始，是谓天地之纪。故气从太阴出注手阳明，上行注足阳明，……与太阴合……从脾注心中；循手少阴……合手太阳……合足太阳……注足少阴……循心主脉……合手少阳……注足少阳……合足厥阴，上行至肝，从肝上注肺……。”

后世医家在此基础上，结合临床观察总结，将气血流注发展为十二时辰配属十二经脉的子午流注纳支法，即营气每天循行十二经脉一周，营气流行灌注各脏腑组织具有潮水一样的时间节律，当某时辰气血灌注到某经脉脏腑时，该经脉脏腑就处在功能最旺盛之时。其规律如下：

《针灸聚英》有歌赋总结为：“肺寅大卯胃辰宫，脾巳心午小未中，申膀酉肾心包戌，亥焦子胆丑肝通。”作为中医临床工作中应该牢记此歌赋，并在临床工作中灵活运用。

看下面一则冠心病心律失常案诊治经过：

病案14.冠心病心律失常

欧阳关发，男，74岁。门诊病历。

年12月9日首诊：有冠心病病史多年，近期反复发作心悸，每于凌晨1点发作，失眠，口苦，头晕，肢麻，喜温饮。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细弦。24小时动态心电图示：夜间1～2时频发室性期前收缩。

辨治思路详解：《灵枢·经脉》说：“足厥阴之别，……别走少阳”、“足少阳之正，绕髀，入毛际，合于厥阴；别者入季胁之间，循胸里，属胆，散之上肝，贯心，以上挟咽……，是动则病：口苦，善太息，心胁痛……”《灵枢·四时气》曰：“……善呕，呕有苦，长太息，心中澹澹，恐人将捕之，邪在胆……。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下淡淡，恐人将捕之，嗌中口介口介然，数唾……”。心下淡淡，恐人将捕之，颇类似心律失常的临床表现。而夜间1时为十二经气血流注肝胆经交替之时，故夜间1时发心律失常必须考虑肝胆之气不和，且患者头晕、口苦，正合《伤寒论》“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”之少阳证。今患者喜温饮，提示肝阳不足，故辨证为肝胆之气不和，肝阳亏虚之证。故方以小柴胡汤调和肝胆之气，桂枝温肝阳，龙骨、牡蛎镇心安神，处方如下：

柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，白参10g，桂枝10g，白芍10g，生龙骨（先煎）30g，生牡蛎（先煎）30g，生姜3片，大枣10枚，炙甘草10g。×7剂。

年1月5日二诊：服药后上症好转，停药后，上症再发，现胸闷胀，心悸，头晕，视物模糊，口干微苦，喜温饮。舌质淡红，苔薄白，脉沉细无力。查BP：/70mmHg，心脏彩超：升主动脉内径增宽，三尖瓣、肺动脉瓣返流，左室舒张功能减退，主动脉弹性减退。

上方加酸枣仁20g。×14剂

前方有效，停药复发，说明药合病机，仍以前方，再加酸枣仁养心安神。

年2月2日三诊：心悸消失，每天3～5时胸闷、头晕频发，足如踩棉花感，胃脘受凉则腹痛，喜温熨，二便正常，失眠。舌质淡红，苔薄白，脉沉细。BP/80mmHg。

白参10g，黄芪30g，升麻5g，柴胡5g，桔梗10g，干姜10g，白术10g，山茱萸30g，熟地10g，法夏10g，夏枯草10g，炙甘草10g。×15剂

辨治思路详解：每日3-5时为十二经气血流注肺经之时，胸闷、头晕频发，结合沉细脉，当为宗气亏虚，宗气虚不能贯心脉、司呼吸，故胸闷，宗气下陷，故以升陷汤大补宗气。头晕，足如踩棉花，肾主骨生髓通于脑，足少阴肾“斜走足心”，故其病机在于肾气亏虚，予山茱萸、熟地以补肾；胃脘受凉则腹痛，喜温熨乃脾胃虚寒，故以理中汤（参、姜、术、草）以温补脾胃。失眠以九味镇心颗粒养心安神。

牢记十二经气血流注，对于某些定时加重和发作的特殊病人的辨证论治至关重要。在本书中有多个涉及十二经气血流注辨证的案例，可以互参

不懂脏腑经络开口动水便错

本人坐诊时间：湖南省长沙市蔡锷北路号，医院，周二全天，周五上午

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