TAVR术后最优化的个体化抗栓治疗策略

Clinic作者在PARTNER试验结论的最后呼吁，优化个体化治疗方案；术后采用更合理的抗栓策略是TAVR临床治疗这样一个高危患者群体最紧迫的需要。因此依您的观点，如何是更为合理、能够提高患者真实获益的抗栓治疗？GREGGW.STONE教授 　　抗血小板和抗栓药物都会增加出血风险。目前我们还未知TAVR术后患者最佳的抗栓策略是阿司匹林单抗、阿司匹林联合氯吡格雷，或是氯吡格雷单独使用；以及抗血小板治疗时间该持续多久。华法林虽然进一步增加出血风险，然而它对于房颤患者是至关重要的药物。下一个阶段的研究方向，需要 　　首先我们需要做的是将患者进行分类。每一个患者都具有个体差异，并且每一种治疗策略都无法适用于所有人群。临床上大致可将患者分为四类人群。

　　第一类人群是严重主动脉瓣狭窄，但既没有冠脉疾病又不合并房颤的患者。这一个患者群体的卒中和出血风险都很低，因此低强度的抗血小板治疗策略较为适合。

　　第二类人群是严重主动脉瓣狭窄，在过去的12个月内曾行PCI支架术的患者。这些患者自然需要接受双联抗血小板药物治疗，包括阿司匹林与另一种抗血小板药物联合用药，维持一段时间的治疗期。

　　第三类人群是房颤患者。我们都清楚房颤患者具有很高的卒中风险，而同时又存在与卒中同等程度的出血风险。基于这一患者人群的出血及血栓形成风险，我们认为在口服抗凝药物之外不再增加阿司匹林的治疗，是最佳治疗策略。

　　最后一组人群是瓣中瓣患者，即外科手术治疗失败后，通过TAVR手段在原先植入的瓣膜内植入另一个瓣膜。目前对这一个人群的事件风险仍不十分明确，我们只能认为这一人群可能具有更高的瓣膜血栓风险，因此可能需要强度更高的抗血小板治疗，以及潜在需要从更早期开始服用抗凝药物。对于这一特殊人群我们有待进一步的研究结果。

　　综上所述，TAVR毫无疑问是一个充满发展前景的术式。然而话虽如此，我们必须先达到TAVR术后更精细并更优化的医疗护理，才能期待这一个了不起的技术能够为所有治疗患者带来最大获益。

葛均波院士 　　关于TAVR术后最优化的抗栓治疗策略目前尚不清楚。目前许多中心采用阿司匹林＋氯吡格雷双联抗1～3月，后改为阿司匹林。但已有研究显示仅仅接受阿司匹林的患者30天心血管事件发生率与服用双联抗血小板药物（阿司匹林＋氯吡格雷）相比并无差异。我们倾向于对于出血风险比较高的患者（HAS-BLED评分≥3分）采用双联抗血小板药物治疗持续1月，后改为单用阿司匹林。而对于出血风险高的患者单用阿司匹林。王焱教授

　　个体化地针对每一位接受TAVR患者制定最佳的抗栓策略，对于减少临床终点事件的发生是极为重要的。在缺乏高质量随机对照的临床研究时，我们仍可以借鉴或结合以往针对其他疾病高质量的抗血小板、抗凝的临床证据。针对患者的实际临床情况，评估其血栓、栓塞、出血风险，合理地使用其中的一种或联用，找到出血与血栓栓塞之间的最佳平衡点。目前，ESC指南要求在TAVR术前排除患者有需要介入干预的冠心病，单纯的血管成形或裸支架植入以缩短出血高危患者的双联抗血小板时间是一种可以考虑的选择；对于需要长期使用维生素K拮抗剂的PCI患者，三联抗栓治疗最好限制于2周以内，之后改为维生素K拮抗剂联合单一的抗血小板药物，3～6个月后改为单一的维生素K拮抗剂则更为安全。

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