双向转诊,基层医生要想办法把病人拉回来

作者：全科医师马岩

全科医生朋友们

大家好！

在全科医学中，每次谈到双向转诊中的“下转”，基层医生似乎都要抱怨：医院转去了很多病人，医院的专家并没有按照行政管理部门的规定和流程把病人转回给全科医生。这种情况是存在的，我们不必讨论这是为什么，而是应该讨论在目前的情况下如何把转出去的病人拉回来。

先讲一个真实的案例。在马大夫工作的社区卫生服务中心，有一名经验丰富的全科医生。有一天接到了一个病人家属来的电话，“大夫好，我爱人礼拜一在您那里就诊，您发现他非常有可能是冠心病，就医院。看病那天您告诉了我您的电话，嘱咐我有情况随时联系，我这就跟您汇报一下病人的情况。病人很快做了冠脉造影，发现有一支血管已经堵塞了90%，置入了两个支架，现在病人已经稳定了。大医院的专家说再过一两天就可以回家。谢谢您了！医院治疗以后，可以到社区卫生服务中心配药，那你们那里的药是不是全呢？再有一个，你说如果是心肌梗死（心梗）的话，回来以后要做连续观察心脏功能，还要长期管理血脂和血压，你们那里是不是真的能做呢？”当得到肯定的回答后，患者家属说，“那我们出院以后就找您去继续看病。我们需要准备些什么呢？”大夫回答说：你把出院志拿回来，上面有详细的病情报告以及支架术后的用药方案，我们社区医生会以此为依据对病人进行长期的照顾。

双向转诊，哪些办法能把病人拉回基层？

案例讲完了，我们讨论一下这名全科医生做了什么，让病人主动在心梗支架术后联系社区医生。

技术最重要技术当然是最重要的啦。看错了病，误诊或者漏诊了，医院治疗后还信任基层的医生呢？所以对技术强调得再多也不会过分。当然，对于心梗这样的疾病，全科医生不必掌握造影和放置支架的方法，而是应当掌握如何更早地发现严重的临床情况，并且有能力帮助患者进行安全的转诊。

打通联系通道把自己的电话交给患者，不只可以得到患者治疗期间的反馈，同时还表达了基层医生愿意为他提供连续的服务，减少了患者联系基层医生的阻力。其实，还有更好的方法，就是主动打电话去询问病情的变化。

对接服务手段对接服务手段事实上包括两方面。一方面是药物的对接。北京本次医改以后全面放开了社区卫生服务机构的用药目录，治疗冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病、血脂异常的常用药（包括进口合资药）医院对接，社区居民反应非常好。另外一方面是技术对接，比如说一个心梗后的病人，只有将血压、心率、血脂管理以及心绞痛分级、心功能评价甚至是支架后心脏康复技能得到对接，让患者及家属相信回到社区卫生服务中医院相近的服务，他才会把自己的生命和健康利益交给基层医生。

告知为何要回来案例里的大夫做的非常重要的一点是告知患者及家属为何在治疗后要回到社区卫生服务中心继续治疗。个别基层医生在“上转”时会嘱咐患者“出院后一定要回来随诊”，但没有告知为何要随诊。只有在患者知道并认可术后随访是接受科学合理的长期管理和照顾的情况下，患者为了维护自身的健康利益，才会主动联系基层医生。这也算是“紧紧围绕患者利益进行医患沟通”的另一个范本吧。

写在最后的话

关于双向转诊的“下转”问题，大医院要“推”一把，但更需要我们基层医生想办法主动“拉”一把。毕竟重病以后的社区居民要找一个可靠的大夫照顾他（她），专家“推”一把，提高不了我们的可信任程度。“自己能办的事，咱们一般不麻烦别人”。

上述真实的案例，仅供诸君参考。

祝好！

我的基层医生朋友们！

全科医师马岩

年12月11日

于北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心

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