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病史采集简要病史:女性,40岁。皮肤出血点、瘀斑伴胸骨压痛10天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间:11分钟
评分标准:总分15分
1问诊内容(13分)(一)现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无接触放射线、服用药物及外伤。(0.5分)
(2)皮肤出血点和瘀斑:具体颜色及其变化、部位、数量,有无瘙痒,瘀斑大小,是否高出皮面。(2分)
(3)胸骨压痛:如何发现,压痛部位,有无自觉疼痛。(1.5分)
(4)伴随症状:有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血、近期月经量增多。(1.5分)
有无头晕、乏力、面色苍白,有无发热、关节痛及其他部位骨骼疼痛。(1.5分)
2.诊疗经过
(1)医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、粪常规及隐血、骨髓细胞学检查。(1分)
(2)治疗情况:是否用过止血药物治疗,疗效如何。(1分)
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠和体重变化情况。(1分)
(二)其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史:有无肝病、肾病和出血性疾病及肿瘤病史。生活、工作环境情况。有无相关疾病家族史。(2.5分)
2问诊技巧(2分)(一)条理性强,能抓住重点。(1分)
(二)能够围绕病情询问。(1分)
病例分析
病例摘要
男性,46岁。突发胸骨后疼痛伴喘憋5小时。
患者5小时前工作时突发胸痛,回家休息后胸痛持续不缓解,医院的路途中逐渐出现呼吸困难,大汗,无恶心、呕吐。无咳嗽、咳痰、咳血,无大小便失禁。既往无糖尿病、高血压病史,否认药物过敏史。吸烟20年,30支/日,不饮酒,父母均患有“冠心病”。
查体:T36.5℃,P次/分,R26次/分,BP/80mmHg,神智清楚,坐位。口唇轻度发绀。双肺满布湿啰音。心界不大,心率次/分,律齐,心尖部可闻及舒张期奔马律,未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查:肌酸激酶(CK)U/L,肌酸激酶同工酶(CK-MB)U/L。
心电图示:V1~6导联ST段弓背向上抬高0.3~0.5mV。
要求:根据以上病例摘要,请将初步诊断及诊断依据、鉴别诊断,进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间:15分钟
评分标准:总分22分
1初步诊断及主要诊断依据(8分)一、初步诊断(4分)
1.冠心病(0.5分)
2.急性广泛前壁心肌梗死(仅答“心肌梗死”得1分)(2分)
3.急性左心衰竭(1.5分)
二、主要诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;未分别列出各自诊断依据,扣1分)(4分)
1.中年男性,急性起病,有吸烟史及冠心病家族史。(0.5分)
2.劳累诱发胸痛伴呼吸困难,大汗。(0.5分)
3.口唇轻度发绀,双肺满布湿啰音。(1分)
4.心率增快,舒张期奔马律。(1分)
5.心电图符合急性广泛前壁心肌梗死。心肌坏死标记物明显升高。(1分)
2鉴别诊断(4分)1.不稳定型心绞痛(1.5分)
2.自发性气胸(1.5分)
3.肺栓塞(1分)
3进一步检查(5分)1.动态观察心电图。(1分)
2.动态监测血清心肌坏死标志物。(1分)
3.血常规、凝血功能、血气分析、血糖、血脂、肝肾功能检查。(1分)
4.超声心动图。(1分)
5.胸部X线片。(1分)
4治疗原则(5分)1.一般治疗:休息,吸氧,限制液体入量。(1分)
2.解除疼痛。(1分)
3.纠正心衰治疗:血管活性药物,利尿剂等。(1分)
4.抗凝和抗血小板聚集治疗。(1分)
5.介入治疗。(0.5分)
6.冠心病二级预防。(0.5分)
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