胡大一一位饱受过度检查过度医疗的痛不堪言

当我读着一封75岁老年女性患者叙述她诊治疾病的来信时，越读心情越沉重。不规范、过度检查和过度医疗这一医疗逐利的恶果使医疗不再是治病救人，而是在伤害患者谋利。

1、年去拔牙，因心电图有T波倒置，口腔科说有心脏病，必须先看心内科。（女性的心电图ST段下降和T波倒置并不是冠心病心肌缺血，很多情况是假阳性。）

2、到上海X院心内科就诊，发现心房颤动（房颤），检查之前无症状。医生说房颤有卒中风险，但并不说抗凝药，而建议做射频消融手术。正赶上上海XX医院在开房颤消融的学术大会，就住院接受了手术。出院不久做心电图显示为心房扑动和房性心动过速（射频手术的后果，心房扑动和房性心动过速时，心室率更快，更难用药物控制）。这时患者有了明显症状，“上楼气短，说话带颤。”（患者信中原话）。

年5月到上海XX医院做动态心电图，发现夜间有长间歇，白日无黑朦晕厥，医生说需安起搏器，否则可能一觉睡过去。患者信以为真，被过度植入了完全无必要的单腔心室起搏。更让我难以理解的是这医院同时动员患者做了左心耳的封堵术，说是预防卒中，也未与患者谈到任何口服抗凝药的问题，而让患者用对房颤卒中预防疗效不确切的氯吡格雷。术前患者提出，可否同一次手术，做一下心房扑动的射频消融术？手术医生说：“消融对心脏有损伤，不宜做。”患者在信中发出如下感叹：“反正医生想做就有做的理由，不想做就有不想做的理由！”（医疗信息不对称，患者被动无奈！）

年9月和10月各有一次清晨突发胸痛，满头大汗，呕吐。马上去上海XX医院急诊，收入院，说是冠心病，需做冠状动脉造影。造影结果冠状动脉正常，无任何狭窄。X主任又说可能是心衰，给开了呋塞米和螺内酯。吃了也无效，而且日感乏力。

医院又让查了脑磁共振，发现大脑中动脉狭窄，让在氯吡格雷基础上加上阿司匹林，结果引起消化道出血。

患者信中问我:“一直不断看病住院，手术不停做，药越吃越多，不但病不见好，而且越治越重，我到底是冠心病，还是心肌梗死，还是心力衰竭？”（患者的超声心动图左心室不大，射血分数58%）。

这个病例的思考：

1、这位患者先后接受了不必要的射频消融手术、心脏起搏器和左心耳封堵手术。射频消融治疗房颤的成功率并不高，复发率并不低，对老年人尤其如此。预防卒中不是手术，而是合理使用抗凝药物。

左心耳封堵仅适用于不能耐受抗凝药物，或充分使用抗凝药物后，仍有血栓栓塞发生的患者。但80%-90%的患者可耐受抗凝药物。

没有白天黑曚与晕厥，夜间有心跳长间歇无需安起搏器，不会一觉睡过去。

2、这位患者年9月和10月的症状根本不是冠心病心绞痛，而符合典型的惊恐所致躯体症状。由于“双心医学”尚未能广泛推广普及。患者症状被误认为冠心病，造影正常，仍给患者开了治心绞痛的药物。更荒唐的是又说患者有心力衰竭，开了利尿剂。

3、房颤卒中预防应服用华法林、利伐沙班或达比加群等抗凝药；预防冠心病的动脉血栓或支架后才用抗血小板药物（阿司匹林/氯吡格雷）。对这位患者不但开错了药物类别，还不必要地用了“双抗”（阿司匹林和氯吡格雷），结果导致消化道出血。

这一连串的常识性误判与过度都发生在大城市三医院，难道不应引起我们深思吗？这些现象已非个别偶发，已成为心血管医学界的“专家共识”，很可怕，也很可悲。伤了患者，也丢失了医学的尊严。

最后我们反思一下，这位老人应如何规范化治疗？

如果我们的医生重视基本功，又不迷恋迷信崇拜生物医学技术，医疗卫生改革能从根本上铲除追求毛收入、多做多得的体制，医学才会回归为人民服务，而去追逐人民币。

多年存在的T波改变，又没有症状，在女性没有临床意义，不意味着缺血，也就根本不是冠心病。

治疗任何疾病的目的不外有二：一是控制减轻或消除症状，二是防控风险。老人的房颤无症状，心室率一直不快，但有卒中风险，因为她有三个风险因素：①高血压，②年龄75岁，③女性。预防卒中的无创而有效的办法是用抗凝药物，如利伐沙班或达比加群等。

事情是拔牙引起的，老人可先把牙的问题解决。再用上抗凝药，继续用好行之有效的降压药物。这么简单，无痛苦。本该医疗成本很低的治疗却被一连串不靠谱的过度检查治疗替代，把一个平静生活的老人搞得痛苦不堪。

附回信：

陈JY老师：您好，来信与病历看过。

1、您没有冠心病，没有心梗，也没有心衰。

T波倒置在女性没有意义。

冠状动脉造影（-）更能排除冠心病，本也不需做。

2、消融手术本也不宜做。左心耳封堵亦无必要。夜间心跳长间歇也本无需安起搏器。医疗趋利，过度检查/过度治疗，您是深受其害。但既已过往，请往前看。

3、年9月、10月清晨的发作不可能是心绞痛，而符合焦虑的急性发作—惊恐所致的躯体症状。建议用黛力新，早餐后一片，用6个月。如果有上述发作，可备用一片劳拉西泮发作时用。

4、房颤/房扑，有高血压，年龄超过70岁和女性这四项，需用抗凝药预防卒中，可选以下两种药之一：①利伐沙班10mg日一次，每早服或②达比加群mg日2次。泰嘉用于冠心病和其他动脉血栓预防，对房颤预防卒中无效。

5、比索洛尔更长效，副作用也更小。

胡大一

年3月15日

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