痛风缓解期降尿酸治疗6问答

痛风缓解期：降尿酸治疗6问答

作者徐乃佳来源临床用药

痛风缓解期的治疗，重点在于降尿酸，而难点在于，降尿酸治疗是否规范、合理。就最新的中外痛风诊治管理指南或共识来看，有些观点也不一致。现将有关知识点结合临床实战梳理一下，形成6问6答。

进入痛风缓解期后，所有患者都应该降尿酸治疗吗？

正如年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）更新后的痛风管理建议所言，患者一旦痛风发作并确诊，就应该考虑是否有必要进行降酸治疗。

该建议指出，对于痛风反复发作（≥2次/年）、痛风石、尿酸性关节病和（或）肾结石的痛风患者，都建议考虑降尿酸治疗。

与此类似，年美国风湿病学会（ACR）痛风指南建议，对于有痛风石、痛风1年发作2次以上以及有尿酸性肾结石或慢性肾脏病（CKD)2期以上的痛风患者，需降尿酸治疗。

年中国痛风诊疗指南对急性痛风关节炎频繁发作(＞2次/年)，有慢性痛风关节炎或痛风石的患者，推荐降尿酸治疗(IB级证据)。

年英国风湿病学会（BSR）的推荐如出一辙，而且包括了年轻患者（但未明确年龄界限）。

高尿酸血症引起心、脑、肾等多器官损害，更多人群理应需要积极治疗。对于首次诊断痛风的患者，EULAR又提出至少满足以下条件之一可降尿酸治疗：①年龄＜40岁；②血尿酸＞μmol/L；③合并肾功能不全、高血压、缺血性心脏病、心力衰竭中的一项。

中国也在年推出相关专家共识，在痛风患者中明确降尿酸治疗的时机：

①在血尿酸＞μmol/L的前提下，痛风性关节炎≥2次发作，或痛风性关节炎发作1次，伴下列任何一项因素：年龄＜40岁、有痛风石或尿酸盐沉积证据、尿酸性肾结石或肾功能损害（eGFR60～89ml·min－1·1.73m－2）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全；

②在血尿酸＞μmol/L的前提下，痛风性关节炎发作1次，或无痛风发作，伴下列任何一项因素：尿酸性肾结石或肾功能损害（肾小球滤过率60-89ml·min－1·1.73m－2）、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肥胖、心功能不全。

血尿酸应控制在什么水平？监测频率如何？

在这个问题上，国内外指南或共识观点基本一致：血尿酸目标值一般应持续低于μmol/L。

对于严重（痛风石、慢性痛风性关节炎、痛风经常发作）的痛风患者，血清尿酸应低于μmol/L，有助于加速晶体溶解。但不应低于μmol/L。

起始治疗后每2-4周监测1次血尿酸为宜，直到血尿酸达标。达标后，我个人的体会是，可逐渐、适当延长监测频率。

降尿酸药物应该如何选用？

年EULAR痛风管理建议指出，肾功能正常的痛风患者，一线降尿酸药物推荐为别嘌呤醇，和年BSR推荐一致。

如果通过使用别嘌呤醇无法达到血清尿酸目标值，应该更换为非布司他或促进尿酸排泄药物（苯溴马隆等），或者联合使用。如果别嘌呤醇无法耐受，也可使用非布司他或促尿酸排泄药物。

年ACR则将别嘌呤醇和非布司他同时列为一线用药。中国指南或共识还未将降尿酸药物「论资排辈」。

总的来说，抑制尿酸合成类药物是「主打」。

另外，选用药物须掌握其禁忌症，规避不良反应。如在eGFR＜15ml·min－1·1.73m－2时禁用别嘌呤醇，别嘌呤醇相关的严重超敏反应与HLA-B*阳性密切相关，中国汉族人在使用别嘌呤醇前最好筛查HLA-B*，阳性者禁用。

eGFR＜20ml·min－1·1.73m－2时或尿酸性肾石症患者禁用苯溴马隆，eGFR＜30ml·min－1·1.73m－2时慎用非布司他，还要警惕二者可能引起肝功能损害。

降尿酸药物起始剂量与调整方法，有没有诀窍？

国内外指南均建议别嘌呤醇从小剂量起始。初始剂量50～mg/d，每2～5周递增50～mg，最大剂量mg/d。肾功能不全患者起始剂量每日不超过1.5mg/eGFR。eGFR在15～59ml·min－1·1.73m－2时推荐剂量为50～mg/d。

非布司他初始剂量20～40mg/d，2-5周后血尿酸不达标者，逐渐加量，最大剂量80mg/d，在轻中度肾功能不全无需调整剂量。

苯溴马隆起始剂量25～50mg/d，2-5周后根据血尿酸水平调整剂量至75mg/d或mg/d，eGFR在20～60ml·min－1·1.73m－2时推荐剂量50mg/d。

血尿酸达标后是否可以停药？患者自行停用后，如何再起始？

年EULAR痛风管理建议提到，有研究提示，停用降尿酸治疗5年后，40%成功治疗的患者再次发作痛风。该建议强调，血尿酸浓度需要终生维持低于μmol/L。

同时，年欧洲风湿病学会首次在痛风领域内推出了达标治疗(treat-to-target，T2T)的理念，提出四条达标治疗的首要原则，其中之一就是为了达到最佳的目标和结果，必须长期坚持降尿酸治疗。

由此可见，目前没有观点支持血尿酸达标后可以考虑停药。但长期降尿酸治疗需考虑药物经济学、监测指标成本、不良反应风险及患者依从性。

对于能够坚持治疗的患者，我个人认为可以像控制血压、血糖一样继续用药。如不得已停药，务必密切监测血尿酸。再度起始降尿酸治疗最好也从上述小剂量开始。

降尿酸治疗初期，是否需要用药预防痛风发作？

血中尿酸浓度急剧变化，是诱发或加重痛风发作的原因。国内外指南或共识一致建议痛风患者初始降尿酸治疗时应使用药物预防痛风发作。

首选口服小剂量秋水仙碱，推荐剂量0.5～1.0mg/d，轻度肾功能不全无需调整剂量，定期监测肾功能；中度肾功能不全患者剂量减半，0.5mg隔日1次。

如有禁忌症或不能耐受，可选用NSAIDs，只是合并慢性心血管疾病的话要慎用。秋水仙碱和NSAIDs疗效不佳或存在使用禁忌时，改用小剂量泼尼松或泼尼松龙（≤10mg/d）。预防治疗维持至少6个月。

结合实际，如此长期服药预防，患者能否依从？是否增加了不良反应的发生风险？

降尿酸药物采取低量开始，缓慢加量治疗策略，3～6个月使血尿酸值达标，使尿酸平缓下降，再加上生活方式干预，是否就可减少或不诱发痛风复发?

临床实践中部分患者按此操作，确实未见痛风急性发作。然而降尿酸治疗后痛风频繁发作者，预防用药不必犹豫。

指南或共识的推荐肯定有道理，具体问题还得具体分析再实践，这是我的一些体会，仅供参考。

血尿酸持续＜umol/l是治疗痛风的关键！

作者

医院风湿科俞烜华

来源

省人民风湿科俞烜华医师

目前，我国痛风的患病率在1%-3%，并成逐年上升趋势，我国痛风的发病呈现出年轻化的趋势，来自CRDC的数据显示，目前我国痛风发病的平均年龄为49.76岁。

痛风是一种经典、古老的风湿病，是由单钠尿酸盐沉积于关节引起的晶体性关节炎，与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，属代谢性风湿病范畴。

急性发作时，患者关节常出现红、肿、疼痛、活动受限，以足第一跖趾关节最为典型，白天饮酒或进食海鲜后夜间出现疼痛达峰，甚至痛醒。大多数痛风患者都有肾脏受累，尤其是慢性痛风患者，严重者可出现关节破坏畸形、肾功能损害甚至尿毒症，痛风患者常伴发高脂血症、高血压、糖尿病、动脉硬化及冠心病等，严重危害患者生活质量。

但是，医院或者风湿科专科就诊时间普遍偏晚，治疗过程中，大多数痛风患者通常只注重急性发作期的治疗，忽略间歇期的降尿酸及并发症的预防，并且治疗依从性差，服药数天后，只要关节炎症稍有缓解便自行停药，直到下次发作再重新服药，治疗断断续续。

来自CRDC的数据显示，45.2%的患者是因为出现痛风急性发作才去就诊，绝大多数患者不会在发作间歇期就诊。同时，一些临床医生对痛风的认知也有待更新，部分医生甚至不了解痛风的发病机制和正确的诊治方法，对治疗药物如秋水仙碱及降尿酸药物、疗程及痛风治疗目标等认识不足。

一项调查显示：有40.5%的医生通过尿酸水平升高诊断痛风，61.9%认为急性发作期血尿酸水平一定升高，而忽视了部分痛风患者急性发作血尿酸水平正常，造成漏诊、误诊。

尿酸持续达标是治疗痛风的关键

尿酸持续达标是治愈痛风的关键：值得重点指出的是在无痛风发作的间歇期存在的高尿酸血症不仅是痛风发作的基础，也与其他一些重大慢性疾病密切相关，如心脑血管事件、糖尿病等，对人类健康的威胁远远大于痛风急性发作，因此对痛风患者间歇期高尿酸血症的控制具有更重要的临床意义，不仅对预防痛风的急性发作至关重要，对减少心脑血管意外发生的重要性也不言而喻。

尿酸持续达标含“持续”和“达标”两层含义，“持续”指降尿酸的持续，疗程需数月、数年，痛风病程越长，体内痛风石越多，降尿酸持续时间也要越长。“达标”即达到血尿酸控制标准，对于男性，尿酸应控制在umol/L以下，有痛风石的应控制在umol/L以下。

研究表明，血尿酸持续达标的直接好处是减少痛风的急性发作次数、减少尿酸盐结晶溶解痛风石、防止关节损害、减少脏器受损，长期持续尿酸达标可最终治愈部分痛风患者。

参考文献：田新平，曾小峰.加强痛风的长期规范化管理改善痛风患者的长远预后.中华内科杂志，,55(11):-.

已经在降尿酸治疗了，痛风为什么还是会发作？

作者周乔来源痛风健康百科

别嘌醇、苯溴马隆、非布司他是常用的降尿酸药物。

在服用降尿酸药物的初期，痛风发作往往会有所增加。部分患者因为畏惧痛风发作带来的疼痛，或自觉降尿酸治疗没有效果，往往会擅自停药，殊不知这样反而「中计了」。

降尿酸为什么会让痛风发作？

我们知道，体内尿酸过多会导致尿酸晶体在关节内沉积，从而引起痛风性关节炎的发作，给病人带来巨大的痛苦。

使用降尿酸药物后，血尿酸浓度会下降，关节内的尿酸晶体也会慢慢溶解化入血液中。这样的溶解会使关节周围的理化环境发生巨变，从而导致急性关节炎的发作。

所以，在降尿酸治疗中出现痛风发作，不是因为治疗无效，恰恰相反，是由于疗效显著，导致血尿酸浓度波动过大所致。

所有人都会在降尿酸时

发生痛风吗？

不少患者可能会担心，自己在降尿酸过程中会不会也出现痛风复发呢？

目前还没有足够多的研究能告知我们一个确切的数据，但是通过医生们的临床观察，可以发现虽然不是每个人都会有痛风发作，但在开始降尿酸治疗后的1个月内痛风发作的几率会有所升高，因为此时间段内尿酸的波动最大。

并且，在整个降尿酸期间，都可能因为尿酸的波动而出现痛风复发。

图片来源：rf.

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