学科动态第医院2
年3月18日晚上，贵州省高血压诊疗中心（省中心）主任、医院高血压科主任余振球教授，医院院长杨政军邀请，第三医院心内科教学查房。台江县高血压诊疗中心主任、医院心内科主任熊真，医院呼吸内科主任尹全会带领科室医务人员积极参加查房。
一、病历资料余振球教学查房56岁男性患者，因“劳力性胸闷1年余，再发伴腹痛2小时”入院，管床医生汇报病例如下：
1、病史现病史：患者1年余前劳力活动后出现胸闷、气促，无心悸、胸痛，时有咳嗽，少量白色粘痰，无痰中带血及咯血，曾于我院行冠脉造影术诊断“冠心病”，予回旋支置入支架1枚，目前冠心病二级预防药物治疗。
2小时前出现上腹痛，活动后感胸闷、气促，伴大便次数增多，2-3次/日，此次病后未予治疗，现为求系统治疗再次就诊我院，急诊以“冠心病、胆囊炎”收入我科。病来精神、饮食、睡眠差，大小便如常，体重增减不详。
既往史：1年前于我院诊断“高血压2级很高危组”。患者既往予我院住院治疗诊断“结石性胆囊炎、胃炎、胸腔积液、腹盆腔积液、肾功能不全、肝功能不全、轻度贫血、低钙血症、胃肠功能紊乱”。
个人史：吸烟史30年，40-60支/天，未戒烟，饮酒30年，10两/天，已戒酒2年。
2、入院查体体温36.5℃，心率88次/分，呼吸23次/分，血压/89mmHg，SP%。颈静脉稍充盈，胸廓前后径增大，肋间隙正常，胸廓前后径增大，叩诊音清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界扩大，心率88次/分，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，剑突下及右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢轻度水肿。
3、辅助检查血常规：血红蛋白.0g/L，中性粒细胞百分比47.6%，单核细胞百分比9.6%。
血生化详见表1。
表1血生化结果对比心电图（3月03日）：1.快速型心房颤动，平均心室率次/分，2.心电轴不偏，3.r波递增不良，4.T波低平，5.ST-T改变。
心电图（3月17日）：1.心房颤动，平均心率72次/分，2.心电轴不偏，3.偶发性室早，4.T波改变。
心脏彩超：1.全心增大，左心、右心功能不全，左室腔内红细胞自发显影；2.二尖瓣、三尖瓣大量反流；3.主动脉瓣退行性变伴少量反流；4.升主动脉增宽；5.中度肺动脉高压，6.心律失常。
下肢血管彩超：1、双下肢腘动脉粥样硬化斑形成；2.所测双下肢静脉超声未见明显异常。（左室内径6.67cm，左室后壁厚度1.06cm，室间隔厚度1.09cm，EF值17.5%）
胸部CT：1.双肺渗出，建议抗炎治疗后复查；2.心脏增大；3.双侧少量胸腔积液；4.胆囊结石；5.盆腔少量积液。
4、目前诊断1）冠心病PCI术后
持续性心房纤颤
心功能IV级
2）结石性胆囊炎
3）胃炎
4）高血压2级很高危组
5）胸腔积液
6）腹盆腔积液
7）肾功能不全
8）肝功能不全
9）轻度贫血
10）低钙血症
11）胃肠功能紊乱
5、入院后治疗单硝酸异山梨酯40mg1天2次
氯吡格雷75mg1天1次
阿托伐他汀10mg1天1次
美托洛尔50mg1天2次
卡托普利50mg1天2次
地高辛0.mg1天1次
螺内酯
呋塞米
氯化钾
二、教授查房余振球教学查房1、点评1）入院记录及多个病程记录中未记录患者脉搏情况，而是重复记录患者心率情况，患者入院后持续性心房颤动，应当通过记录脉搏与心率对比，体现脉搏短绌、心率绝对不齐、心音强弱不等的典型体征。
2）患者主诉为“劳力性胸闷1年余，再发伴腹痛2小时”，不能看出冠心病诊断，若要看出主要诊断是冠心病，建议改为“反复活动时胸闷1年余，再发伴上腹痛2小时”。
管床医师解释：患者本次腹痛考虑胆囊结石导致。
余振球说道：那改为“反复活动时胸闷1年余，突发上腹痛2小时”，单看主诉，若用“再发伴”让人首先考虑到恶化型心绞痛。
2、分析病情余振球讲解知识点心电图提示AVR导联T波向上，AVR导联主波方向向下，即T波方向与主波方向相反，要考虑非透壁性的心肌梗死可能。
心脏彩超：患者左室内径6.67cm，左室明显扩大，且EF值仅17.5%，是明显下降、心功能极差。从临床表现来看也是支持的，患者腹胀、腹痛，下肢浮肿，胸部CT提示双肺渗出、心脏增大、双侧少量胸腔积液、盆腔少量积液，这是心力衰竭后体循环淤血。患者此时血管内静水压升高，液体外渗到组织间隙、胸膜腔等腔隙，改善心衰后上述症状会逐渐改善，患者自我感觉也会变得良好。
余振球问：为什么用卡托普利？
管床医生回答：患者之前一直这么用，就延用了之前的方案。
患者现表面上看冠心病的二级预防用药都用上了，比较全面，但是患者现全心衰，胃肠道淤血严重，口服药物吸收效果差，吸收不好，很难发挥药效，该患者应该首先强调静脉用药，胃肠道淤血好转，口服药物能吸收了才有治疗效果。
余振球问：患者入院后血压波动如何？
管床医生回答：收缩压在-+mmHg。
如此说来患者在使用硝酸甘油方面就没有太大的困难，患者心功能这么差，有时候就是收缩压只有90mmHg，也要试着去用硝酸甘油。心力衰竭患者使用硝酸甘油不仅是扩外周动脉，降低心脏后负荷，还能扩张静脉，减轻心脏前负荷，给心脏缓冲时间，其使用技巧就是小剂量增加至耐受量。这类患者住院反复率高，要予以积极医患沟通，告知静脉给药时间长一点，对病情缓解与治疗有重要意义，不急于症状缓解就出院，并将心衰日常护理反复告知患者及其家属，做好日常护理等工作，改善患者生活质量，延长寿命。
就ACEI类药物来说，卡托普利为短效药物，应该使用长效药物。就ACEI与ARB来说，若是首次选择，ACEI有咳嗽的不良反应可能，若一旦发生便判断不了是病情加重还是药物原因。
关于冠心病：患者心肌坏死标志物升高（与该院的参考值相比较），广泛T波改变，非ST段抬高型心肌梗死就是成立的。但冠脉造影检查可能会进一步加重患者肾功能损害，从而使病情雪上加霜，对于这类情况要充分告知患者家属。
积极治疗心力衰竭，改善胃肠道淤血情况，这样才能从根本上保证口服药物的吸收，保证药效。目前因药物吸收障碍，药物剂量很大但效果不明显，要注意调整，避免后面的不良反应，要保证安全用药。
医院患者病情重、且复杂，慢性心力衰竭患者较多，但这些患者往往长期口服药物治疗，病情在感染、劳累等诱因情况下会导致心衰加重，住院静脉用药效果明显，但一开始就大量口服药物治疗，不但加重了胃肠道的负担，更可能因药物吸收差影响疗效，造成顽固性心衰的假象。如该患者，有高血压、冠心病、全心衰竭，是使用硝酸甘油较好的指征，动静脉扩张，心功能有恢复的时间，且小剂量开始，维持至胃肠道淤血好转再过渡口服药，这也是一种用药技巧。
贵州省高血压诊疗中心第十四批短期进修学习班学员六医院内一科医生昝贵连预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.damoson1980.com/gxbzlfa/7398.html
