重磅首部冠心病双联抗血小板治疗中国专家

双联抗血小板治疗（DualAntiplateletTherapy,DAPT）在冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病，CAD）治疗中具有重要价值。既往国内已有多部CAD相关指南介绍了不同人群中DAPT应用的策略。近年来，随着药物洗脱支架（DES）的更新迭代、强效P2Y12受体抑制剂的推广应用、其他合并用药策略的不断更新，在DAPT药物选择、用药时机和最佳疗程等方面与经典方案相比又有了许多新的选择，并积累了较多的临床证据。鉴于DAPT在CAD治疗中的重要价值，中华医学会心血管病学分会组织中华医学会心血管病分会动脉粥样硬化与冠心病学组及介入心脏病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及冠心病与动脉粥样硬化专业委员会对最新研究证据进行同行评议，参考最新国内外指南，结合中国冠状动脉粥样硬化性心脏病的防治策略与实践需求，制定中国首部《冠心病双联抗血小板治疗中国专家共识》，旨在规范双联抗血小板在冠状动脉粥样硬化性心脏病中的应用，提高冠状动脉粥样硬化性心脏病患者二级预防效果，减轻其疾病与社会负担。

一、双联抗血小板治疗策略

血小板的激活与聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发生发展过程中具有重要作用[1]，因此抗血小板是治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病（CAD）的关键。在阿司匹林基础上加用一种血小板P2Y12受体抑制剂的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防CAD患者心脏及全身缺血事件的基石。

二磷酸腺苷（ADP）是血小板活化与聚集过程中的重要激动剂，P2Y12受体抑制剂能够阻碍ADP与血小板表面受体结合，有效地减弱ADP的级联反应，降低血小板聚集效应[2]。目前国内常用的P2Y12受体抑制剂主要为氯吡格雷和替格瑞洛。

氯吡格雷为前体药物，经肝脏细胞色素P酶代谢活化后，与P2Y12受体不可逆结合，减少ADP介导的血小板激活和聚集。负荷剂量需6~8h达到最大抑制效果（mg负荷量于2~6h起效）[3]。氯吡格雷联合阿司匹林较单独使用阿司匹林显著减少急性心肌梗死（MI）患者的不良心血管事件，且大出血发生率无明显增加[4-6]。但氯吡格雷抗血小板疗效的个体差异较大，部分患者表现出低反应或无反应（即氯吡格雷抵抗），该现象受细胞色素P酶基因（如CYP2C19）多态性影响[7]。

替格瑞洛是一种能够与P2Y12受体可逆性结合的非前体药物，与氯吡格雷相比作用更强、起效更快。负荷剂量（mg）可在30min内发挥显著的抗血小板作用[3]，且疗效不受CYP2C19基因多态性的影响[8]。。PLATO研究纳入来自多中心的多种临床类型的ACS患者（n=），对替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林抗血小板治疗进行了比较，发现替格瑞洛较氯吡格雷能进一步改善ACS患者的预后，显著降低主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACE）发生率，且安全性良好，不增加PLATO定义的主要出血风险[9]。

二、慢性冠脉综合征（CCS）患者的双联抗血小板治疗

CAD进展是一个长期的过程，可分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉综合征（CCS）。除了以血栓事件为主要临床表现的急性期之外，CAD进展过程中的其他阶段均可视为CCS，存在稳定性心绞痛和/或憋气症状的可疑CAD患者、ACS发作后无症状或症状稳定或近期血运重建的患者、确诊CAD或血运重建1年后的患者等都属于CCS。对于有ACS发作史的患者，本共识将ACS后稳定1年以上定义为CCS，1年以内ACS患者的DAPT策略请参见“第三部分：ACS患者抗血小板治疗”。在CCS管理的整个过程中均强调应注意危险因素控制、生活方式调整、二级预防药物治疗及必要的血运重建，而抗血小板治疗是CCS患者二级预防的基石之一，在预防缺血性事件中起着重要作用。

表1.CCS患者的抗血小板治疗建议

a.临床常见的高缺血风险因素包括：既往MI或卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI（如左主干、分叉，慢性完全闭塞、弥漫性长病变）等。高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体质指数、合用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）等。以上可供临床初步判断缺血和出血风险[15]。

表2.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS患者的抗血小板用药建议

表3.PCI治疗的CCS患者的DAPT术后疗程建议

三、急性冠状动脉综合征（ACS）患者的双联抗血小板治疗

ACS是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称为非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。抗血小板、抗缺血治疗等是ACS患者的基本治疗。

1.非血运重建ACS患者的DAPT建议

表4.非血运重建ACS患者的DAPT建议

2.接受PCI治疗的ACS患者的DAPT建议

表5.PCI治疗的ACS患者抗血小板用药建议

表6.PCI治疗的ACS患者的术后DAPT疗程建议

3.溶栓治疗的STEMI患者的DAPT

表7.溶栓治疗的STEMI患者的DAPT建议

四、非心脏外科手术期间的双联抗血小板治疗建议

表8.非心脏外科手术期间的DAPT建议

五、接受口服抗凝药物治疗的非瓣膜房颤患者的双联抗血小板治疗建议

表9.非瓣膜房颤合并口服抗凝药物患者的DAPT治疗建议

六、双联抗血小板治疗中的出血治疗决策

图1.合用或未合用OAC患者接受DAPT治疗期间发生出血的推荐处理措施[63]

安全、有效地运用DAPT方案的关键，在于对患者出血及缺血风险的准确评估、P2Y12受体抑制剂种类和剂量的选择、DAPT持续时间的决策、对特殊人群身体状况的权衡以及发生出血并发症时及时有效的处理。医生在临床中还需结合患者个体的具体情况，正确使用DAPT，使患者获益最大化，出血风险最小化。

参考文献：

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