CCIF2017傅国胜冠心病合并心
冠心病和心衰一直都是危害人类健康的两大循环系统疾病，近年来两者发病率有逐年上升的趋势，但在目前的临床治疗中尚未见针对二者合病的明确诊疗方法。4月21日，在安徽合肥召开的第二十届全国介入心脏病学论坛大会（CCIF）上，浙江大学医院傅国胜教授就冠心病合并心衰患者治疗策略问题，从血运重建与室性心动过速、心脏性猝死（SCD）及长期预后角度作了精彩报告。
”图1.傅国胜教授作现场报告。
一、冠心病血运重建与预后心肌梗死后室性心律失常是临床常见的心律失常，SCD大部分由致命性室性心律失常所致。1.急性期心梗再灌注与预后研究发现，再灌注时间与可诱导性VT密切相关。对于心肌梗死急性期、早期，及时血运重建可减少急性期、心梗远期室性心律失常发作，对SCD的预防有重要意义。
图2.再灌注时间与可诱导性VT关系。
2.稳定性冠心病血运重建与预后VACTO研究纳入例接受ICD一级预防治疗的冠心病患者，其中44%存在1支以上慢性完全闭塞性病变（CTO），随访26个月后发现，CTO是室性心律失常和死亡的独立预测因素。然而，一项发表于年《美国心脏病学杂志》的研究却得出不同的结果。该研究纳入例接受ICD一级预防的缺血性心肌病患者，根据冠脉造影及是否接受血管处理，分为无CTO组、CTO开通组、CTO未开通组。平均随访4.1年发现，CTO与患者死亡率、室性心律失常发作率无关，CTO患者血运重建后并不改善患者临床预后。无独有偶，年和年发表的对射血分数降低和相对保留的冠心病患者进行的研究均表明，血运重建并未显著改善患者预后。因此，对慢性冠心病患者而言，血运重建的意义尚存争议。
二、冠心病合并心衰患者心脏猝死的预防策略慢性稳定性缺血性心脏病患者血运重建后，SCD仍是死亡的主要原因，严重心衰（LVEF≤35%）患者血运重建后获益有限。1.心梗40天后或血运重建90天后SCD的一级预防
图3.心梗40天后或血运重建90天后SCD的一级预防。
2.稳定性冠心病血运重建后SCD二级预防
图4.稳定性冠心病血运重建后SCD二级预防。
3.稳定性冠心病血运重建后SCD一级预防
图5.稳定性冠心病血运重建后SCD一级预防。
4.心脏再同步化治疗（CRT）在SCD预防中的应用图6.CRT在SCD预防中的应用。
三、冠心病合并心衰患者血运重建与预后临床实践中，即使面对心功能较差的患者，医生也会对其进行常规血运重建，这部分患者行血运重建后临床预后如何？1.CABGvs.PCICREDO-Kyoto注册研究共纳入例三支或左主干病变患者，分为PCI组和CABG组，随访5年。结果发现，LVEF≤50%的患者接受CABG治疗后心脏性死亡和猝死率低于PCI治疗者，即CABG优于PCI。
图7.CABG与PCI组死亡情况。
2.CABGvs.药物治疗年发表于《新英格兰医学杂志》的STICH研究共纳入例LVEF≤35%、存在CABG适应证的冠心病患者，随机分为CABG组和药物治疗组，随访56个月。结果证实，两组猝死率并无显著差异（33%vs.40%，P=0.12）。
图8.STICH研究中患者死亡原因分析。
可见，冠心病合并慢性心衰患者进行CABG治疗后，临床预后并未优于药物治疗。
最后，傅教授强调，对冠心病合并心衰患者进行综合评估很重要，若患者存在缺血症状，应及时处理血管；若不存在缺血症状，治疗策略以检查患者心功能并预防猝死发生为重点。
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