战争冠心病PTSD还是惊恐发作

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娟子医心

双心病例复盘第七期

嘉宾:赵毅（医生）—大连

叶尘宇（教授）—医院心理科

.05.02

病史澄清

01

病人：62岁，男性，反复心悸、胸闷、气短40余年。

剑突下不适加重2天为主诉住院。

务农；一子一女，共同居住，家庭和睦。

（病历信息如下图）

入院后给予冠心病常规治疗，效果不好，发作时有过度换气表现，故管床医生考虑患者的症状与情绪有关，诊断焦虑状态。

后续通过详细的询问病史，仔细查看患者病历，询问患者发作的感受，以及对疾病的看法和疑问，最终真相大白。病因能水落石出，得益于这个方法—心理访谈。

耐心细致的解释了关于冠脉造影的结果，并客观的告知了病情后（诊断心梗的依据不够，如果愿意可以再次造影），患者情绪明显放松，在充分取得患者的信任后，再次请患者描述发作时的感受，患者说发作时有濒临死亡的感觉，全身发抖，胸闷、心悸、无法呼吸。

问了患者发作前做了什么，患者说劳动回来，未吵架，但看了杂志后就发作了，询问所看内容，是关于**与**的故事，关于决裂的内容。

询问患者是否有什么受到惊吓的经历，患者说20岁时参加珍宝岛战斗，为三线战士，看过一线、二线战友死亡，当兵三年，此后就开始发病。至此确诊，患者为战争后应激障碍，即PTSD，目前的发作为惊恐发作。

由于接触时间短，无法深入工作，故给予患者一些认知指导和药物应用的指导，建议继续服用黛力新和帕罗西汀至少一年，一个月随访一次，发作时纸袋疗法，避免过度换气，冠心病常规治疗，患者情绪明显好转，第二日要求出院。

其次，通过访谈了解到更多信息。患者20岁当兵，三年退伍后拒绝一切公职，回家务农，父亲生产队长，在农村家境不错，儿子年收入30余万。

PTSD目前仅存在于理论，并未用于实践治疗。

该患者需要心理治疗，但医院；同时高额的咨询费也使患者却步。对于这类患者，各位老师有何建议。

病史小结和分析02

接下来请叶教授针对上述情况，基于病史小结和分析。

关于诊断PTSD需要慎重，诊断要点包括异乎寻常的创伤，对创伤情境的反复体验，反复出现的病理性闪回，注意范围狭窄警觉性增高等。患者虽然有参与战争的情况，即便亲眼目睹战争的惨烈，但患者目前以惊恐发作为主，发作的过程似乎与战争关系并不密切。我认为诊断依据尚不够充分。另外，医院就诊，如果现在缺乏足够的证据也并非原则性问题，我觉得没推翻之前专科医生的诊断需要慎重。

叶教授

—但我觉得这个患者的诊断其实并不重要，因为焦虑障碍和PTSD的药物治疗用药方案非常接近。如果患者长期频繁的惊恐发作，我觉得规范用药非常重要。

纵观病史，患者对药物治疗接受程度不高，从未规范服用药物，这对于症状的迁延不愈有一定的影响。但这并不是说非药物治疗不重要。

—患者显然有一定的心理社会因素存在，特别是战争的创伤体验以及近年来的生活事件。但创伤和生活事件究竟以何种方式如何作用于患者，目前还不清楚。

鉴于患者为老年男性，不知道文化程度如何，我觉得与患者建立良好的医患关系，相互信任，给予足够的心理支持相比之下更重要。在此基础上再考虑使用何种心理治疗的方法。

—今天的讨论我觉得给了我们很多线索，当然也会有思考和假设。对于主治医生来说，我已经看到了他们之间良好的医患关系，我觉得在规范服药的基础上选择何种心理治疗的方法都是可以尝试的。

谢谢叶老师的分享，这个患者对我来说是个挑战。

群友互动03

能打PTSD诊断吗？还是惊恐发作？

他有解离症状吗？

“一定有人问啥是解离症状？”

相当于以前的癔症。

是癔症吗？

这个患者不是癔症。

不是意症啊！

癔症这个患者没做量表评定，谈过后，患者接受了我们给的意见，就出院了。

癔症量表能直接诊断吗？

给精神科医生的参考，量表。

—补充一下这个患者虽然是三线战士，但亲眼目睹战友的死亡，回来不能吃肉，不能吃鱼，当时只能吃压缩饼干和鱼罐头。

第一次做访谈，谈的不深，且没把握能控制住场面，就是简单了解一些情况。

—貌似惊恐障碍的症状更明显。

不能过深谈及战争情况，有回避表现。

解离症,对大家来说这是一种较为陌生的精神疾病。

一般来说，解离症的发生率也较其他疾病来的低，国外的发病率约0.01%。尽管如此，报章杂志、电影等媒体却常常以这类疾病为题材，或许是因为此类精神疾病的戏剧性较强。

解离症包括解离性失忆症、解离性迷游症、多重人格异常及自我感消失症等等。

测DES-2量表来判断是否解离。

—本次住院时惊恐发作，但与看到战争历史有关。

PCL-C量表可诊断PTSD。

创伤后应激障碍(posttraumaticstressdisorder，PTSD)又叫延迟性心因性反应，是指对创伤等严重应激因素的一种异常的精神反应。

它是一种延迟性、持续性的心身疾病。是由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的心理障碍。

简而言之:PTSD是一种创伤后心理失平衡状态。

PTSD，所带来的症状就是:

再体验:即个体会产生闯入性的创伤情情景再现，而且再现的内容非常清晰、具体。尤其生活中与创伤可能产生联系的任何事物，都可能引起个体对创伤情境的再体验。并且这种体验会给个体带来极大的痛苦，并有可能进一步恶化，产生一些PTSD相关的共病(如焦虑、恐惧、自责、失望、抱怨等)。

回避反应:出于对再体验的痛苦，个体会主动回避一些可能引发创伤体验的事、物。这种回避反应一方面对个体是一种保护机制;但另一方面他会延缓个体PTSD相关障碍的复原。

高警觉:就是对许多小的细节件都引起比较强烈的反应。不少患者则出现难以入睡、易惊醒等睡眠障碍，表现出易激惹或易发怒、容易受惊吓、注意力不集中等警觉性增高的症状。

我的建议是心理科会诊，抗焦虑药物治疗同时心理治疗。

—PTSD的治疗我认为还是心理治疗比较好。

治愈率高。

—必须要心理治疗啊，光吃药不够。

—这个个案诊断应该是慢性PTSD。

是的，这个患者是迟发的。

—惊恐障碍也可能有，需要进一步询问病史。

那什么是这位患者迟发的诱因呢，是冠心病症状吗，还是长辈的去世？

—刚退伍时有发作，但不重，10年前没敢细问，咨访关系还不稳定。

冠心病我做了详细的解释，我认为并不重，患者的胸痛都不是在劳累时发生，而是在晚上，心电图在心率快时也没有严重的改变。

—有扳机点事件。

早期支持性治疗对这个患者来说可能有助于咨访关系的建立。

—是的，无条件积极







































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