冠心病的PCI治疗一什么样的患者

在之前的文章中，我们初步介绍了冠心病的相关知识，并且介绍了冠心病普通的药物治疗方法。在常见的冠心病治疗方式中，经皮冠状动脉介入(PCI)治疗是出现时间最晚但发展速度最快的。

年Crüentzig首先将经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)应用于临床，开创了介入心脏病学新纪元。随着经验的积累、器械的改进和技术的提高，PTCA的适应证不断扩大，并发症逐渐减少。在PTCA的基础上，新的PCI技术作为PTCA的补充，弥补了PTCA的不足，尤其是支架置入术的广泛应用，明显降低了即刻并发症及后期再狭窄的发生率。

哪些患者需要接受PCI治疗？(PCI的适应证)

慢性稳定性冠心病，用于有效药物治疗的基础上仍有缺血症状的患者、以及存在较大范围心肌缺血的患者。

表1慢性稳定性冠心病PCI推荐适应证

指征

推荐类别

证据水平

有较大范围心肌缺血客观证据

Ⅰ

A

自体冠脉的原发病变常规置入支架

Ⅰ

A

静脉旁路血管的原发病变常规置入支架

Ⅰ

A

慢性完全闭塞病变

Ⅱa

C

外科手术高风险患者

Ⅱa

B

多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI

Ⅱa

B

多支血管病变合并糖尿病

Ⅱb

C

经选择的无保护左主干病变

Ⅱb

B

非ST段抬高急性冠脉综合征(ACS)，包括不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死(MI)的患者。

表2非ST段抬高患者PCI推荐适应证

指征

推荐类别

证据水平

对极高危患者行紧急PCI(2h内)

Ⅰ

C

对高危患者行早期PCI(24h内)

Ⅰ

A

对中危患者行延迟PCI(72h内)

Ⅰ

A

低危缺血患者，先行非侵入性检查(首选心脏超声等影像检查)，寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略

Ⅰ

A

注：

极高危患者(符合以下1项或多项)：

①顽固性心绞痛；

②MI机械性并发症；

③有明显血流动力学变化，严重低血压、心力衰竭或心源性休克表现；

④危及生命的心律失常或心脏停搏；

⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段改变；

⑥再发心电图ST-T动态演变，尤其是伴有间歇性ST段抬高。

高危患者：

①心肌生物标志物升高；

②心电图有ST段或T段波动演变(有或无症状)；

③全球急性冠脉事件注册评分(GRACE)评分＞分。

中危患者：

①糖尿病；

②肾功能不全(肾小球滤过率60ml/min)

③MI后早发心绞痛；

④近期PCI治疗；

⑤分＜GRACE评分＜分；

⑥既往行CABG治疗；

⑦左心室射血分数(LVEF)＜40%或慢性心力衰竭；

⑧无创性符合试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。

急性STEMI：PCI能有效降低STEMI总体死亡率。

(1)直接PCI推荐指征：

表3STEMI患者直接PCI推荐适应证

指征

推荐类别

证据水平

发病12h内(包括正后壁MI)或伴有新出现左束支传导阻滞患者

Ⅰ

A

伴有严重性心力衰竭或心源性休克(不受发病时间限制)

Ⅰ

B

发病＞12h，仍有缺血证据或有心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常

Ⅰ

C

对就诊延迟(发病后12~48h)并具有临床和/或心电图缺血证据患者

Ⅱa

B

(2)溶栓后PCI推荐指征：

表4STEMI患者溶栓后PCI治疗推荐

指征

推荐类别

证据水平

所有患者溶栓后24h内送至PCI中心

Ⅰ

A

溶栓成功24h内行冠脉造影并根据需要对梗死相关血管(IRA)行血运重建

Ⅰ

A

溶栓后出现心原性休克或急性严重心力衰竭时建议行急诊冠脉造影并对相关血管行血运重建

Ⅰ

B

对溶栓失败者(溶栓后60minST段下降50%或仍有胸痛)行急诊补救性PCI

Ⅰ

A

溶栓成功后出现再发缺血、血液动力学不稳定、危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据时建议急诊PCI

Ⅰ

A

溶栓成功后血液动力学稳定的患者3~24h行冠脉造影

Ⅱa

A

(3)非IRA的PCI推荐指征

表5STEMI患者非IRA的PCI推荐适应证

指征

推荐类别

证据水平

STEMI多支病变患者在血液动力学稳定情况下:

择期完成非IRA的PCI

Ⅱa

B

可考虑非IRA的PCI，与直接PCI同期完成

Ⅱb

B

Ⅰ类：指已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。

Ⅱ类：指有用和/或有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。

Ⅱa类：有关证据/观点倾向于有用和/或有效，应用这些操作或治疗是合理的。

Ⅱb类：有关证据/观点上不能被充分证明有用和/或有效，可考虑应用。

Ⅲ类：指已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。

对证据来源的水平表达如下：

证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。

证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。

证据水平C：仅为专家共识意见和/或小规模研究、回顾性研究和注册研究。

参考资料：

1.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会,中国经皮冠状动脉介入治疗指南(),中华心血管病杂志,.

2.中华医学会心血管病学分会,中华心血管杂志编辑委员会,经皮冠状动脉介入治疗指南(),中华心血管病杂志,.

3.张泽灵,陈漠水,心脏内科主治医生问(第三版),中国协和医科大学出版社,.

如未







































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