繁疾错综迷人眼,一酶辅助辨结核1例

赵笑梅1苏鑫1王一然1申光银2

1.医院检验科

2.医院心血管内科

前言

结核目前仍然是世界范围内的重大公共卫生难题[1]，中国是世界上结核疫情非常严重的国家，发病率排名世界第二，占全球所有结核病例的15%左右[2]。

当结核杆菌累及心包时可发生结核性心包炎[1]。结核性心包炎是结核相关疾病中比较凶险的一种[3]，如不予及时诊断和治疗，可发生心脏压塞等可能危及患者生命的并发症，或进展为缩窄性心包炎，严重影响患者的生活质量与临床预后，因此早期明确结核性心包炎的诊断具有非常重要的临床意义[1]。

临床上主要通过腺苷脱氨酶(adenosinedeaminase,ADA)和结核感染T细胞检测来诊断结核性心包炎，这两种诊断方式与金标准病理活检相比，更容易让患者接受[4]，检测外周血中经结核菌特异性抗原刺激后释放γ干扰素的T细胞,对于诊断活动性结核分枝杆菌感染具有较高的敏感性[5]。

本文叙述一例在临床检验工作中由腺苷脱氨酶(ADA)辅助诊断结核性心包炎过程的案例。

案例经过

女患，78岁，因呼吸费力，多饮、多食、多尿一个月，加重两天，5月7日入呼吸科，当日转心脏内科。既往慢性哮喘十年，否认冠心病、糖尿病病史，否认食物及药物过敏史。

5月8日结果：心包积液蛋白+，积液白细胞×/L,积液红细胞×/L,血常规白细胞6.48×/L,高敏C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）.04mg/L。D-二聚体mg/L,随机血糖17.09mmol/L,尿糖+4，白蛋白33.9g/L.糖化血红蛋白12.4%，双肺纹理增多，心包积液（中-大量）。其他检验结果无异常。

诊断：呼吸困难待查，心包积液，肺炎，冠心病，高血压三级（极高危险组），二型糖尿病，泌尿系统感染，低蛋白血症，湿疹等。给予利尿、平喘、改善循环对症治疗。

5月9日进一步行血常规，血沉、甲状腺，乳腺，腹部相关检查，心包积液脱落细胞检查。ADA73.72U/L，CA.95U/mL增高，CA.41U/mL，轻度增高。

5月10日结核抗体试验阴性，白细胞6.21×/L,高敏CRP.23mg/L。血沉69mm/h，类风湿因子21，C反应蛋白mg/L。根据几日检测结果院内会诊，待排除自身免疫性疾病、肿瘤性、感染性心包积液。

5月11日疑难疾病会诊：患者呼吸困难、发热，口唇轻度发绀，脱落细胞见大量淋巴细胞，大量心包积液，考虑与感染、结核、肿瘤有关，ADA阳性，提检结核感染T细胞检测。考虑结核性胸膜炎合并结核性心包积液可能性大，待排除其他。

5月14日送检的结核感染T细胞检测回报结果阳性，提示体内可能存在结核分枝杆菌感染。再次会诊排除肿瘤、自免，明确结核性心包炎、心包积液，继续给予患者抗结核性治疗、抗炎治疗。

5月17日患者发热寒战，体温39.0℃，给予安痛定2mL，盐酸异丙嗪25mg肌肉注射，继续监测体温。

5月18日体温恢复正常，无呼吸困难，双下肢水肿减轻，自述今晨起右侧脚踝部肿痛，复查高敏CRPmg/L，血沉mm/h,降钙素原未见异常，风湿三项未见异常。

5月20日会诊主要病情：抗结核治疗第4天起，出现脚踝部肿痛，逐渐出现发热，最高39℃。

会诊处理意见：患者服用抗结核药后出现关节红肿痛考虑由吡嗪酰胺及乙胺丁醇引起，建议停用，继续异烟肼、利福平治疗。

5月22日反复查胸腹水生化两次，ADA17.7U/L和17.55U/L结果恢复正常。

5月28日患者无呼吸困难，自述踝部肿痛较前缓解。血压/70mmHg,口唇略发绀，颈静脉无充盈，心率76次/分，节律规整，心包积液未见增加，病情稳定，可给予办理出院。

临床案例分析

1.多种疾病并发，怎样在错综线索中找出患者主要致病因素？

该患者78岁，入院后初诊就诊呼吸科，检查后排除患者活动诱发呼吸困难。心脏彩超提示存在心包积液（中-大量）后转入心内科。

临床诊断：呼吸困难待查，（中-大量）心包积液，肺炎，冠心病，高血压三级（极高危险组），二型糖尿病，泌尿系统感染，低蛋白血症，湿疹等。

通过入院后抗炎治疗，患者呼吸困难没有明显缓解，心包积液持续增多，结合检验报告（主要包括心肌酶，N-末端脑钠肽，肌红蛋白，肌钙蛋白I，CEA等未见异常）、彩超结果排除由于肿瘤、低蛋白血症、心衰引起心包积液持续增多的可能，患者的冠心病，高血压三级（极高危险组），二型糖尿病，泌尿系统感染，低蛋白血症，湿疹并不是主要致病因素，高敏CRP升高（.23mg/L），血沉明显增快（69mm/h），ADA（73.72U/L）考虑心包积液持续增多是由于感染引起的，为主要致病因素。

2.难点在于病情变化时如何通过感染炎症指标鉴别诊断，锁定结核性心包炎？

该患在前期结核抗体检查阴性，由于结核抗体检查早期阳性率低，并不可以排除结核性感染，该患使用抗生素治疗数日，其呼吸困难较前缓解，但症状没有根本上解决而是出现反复发热，心包积液持续增加，感染炎症指标持续加重，通过多学科会诊后，增加抗结核治疗，感染炎症指标未缓解也是治疗方案改变的一个重要因素。

抗结核治疗过程中，患者出现寒战高热，骨关节右侧踝部肿痛加重，同样应用感染炎症指标（风湿三项及细胞因子）以鉴别诊断来明确发热病因，排除免疫性疾病可能。

结合心彩，心包积液明显减少，ADA降低，病情变化不排除结核药物副作用，停用吡嗪酰胺及乙胺丁醇，继续异烟肼、利福平治疗，患者病情稳定。患者并发疾病较多时，病情变化可由于多种因素引起，通过ADA联合结核感染T细胞检测抓住主要病因，综合感染炎症指标鉴别诊断排除干扰因素，在这次诊疗中起到至关重要的作用。

检验案例分析

1.如何应用ADA测定及结核感染T细胞检测提示诊断结核性心包炎过程？

感染炎症指标高敏CRP升高（.23mg/L），血沉明显增快（69mm/h），ADA（73.72U/L）存在明显的感染因素。ADA活性在结核中明显增高，常40U/L，甚至超过U/L，抗结核治疗有效时,ADA活性随之降低。

因此，在入院抗生素治疗效果不明显的情况下，心包积液不停增多，结合ADA（73.72U/L）升高存在结核菌感染的可能，提出结核感染T细胞检测，回报阳性结果，主要病因进一步指向结核所致心包积液。抗结核治疗过程中心包积液明显减少，症状缓解，ADA恢复正常，验证了结核性心包炎诊断的正确和治疗的有效。

2.诊断结核过程中检验方法的评估

常规生化检查：心包积液呈渗出液特征，可为淡黄色或血性，80%的病例为血性，细胞分类中以淋巴细胞为主。

细菌学检查：心包积液送检结核菌、普通细菌和霉菌培养，抗酸染色涂片，目前结核菌培养阳性率和抗酸染色阳性率较低。

PCR检测技术具有快速早期诊断和参考价值，但是存在一定的假阳性和假阴性。国外报道的心包积液阳性率：15.4%-72.2%。心包组织PCR阳性率可达80%以上。

ADA检测：早期诊断具有较高的参考价值，ADA主要存在T淋巴细胞中，对结核性心包积液敏感性和特异性均较高，ADA40U/L，提示结核可能，并与恶性、化脓性、非心包疾病引起的心包积液有显著性差异。

CEA癌胚抗原鉴别良、恶性心包积液有重要意义，一般常规必查，升高99%为恶性。

心包积液抗结核抗体，早期阳性率低，此案例的早期结核抗体阴性的检验报告无法排除结核性心包积液，检测外周血中经结核菌特异性抗原刺激后释放γ干扰素的T细胞,对于诊断活动性结核分枝杆菌感染具有较高的敏感性[5]。

以上各项指标的联合常规检查，进行各个指标综合评定，可以提高诊断准确率。

知识拓展

1.心包积液增多的诱因有哪些？

心包积液可以是一个独立疾病，也可以是其他疾病的表现。根据不同的原发病来治疗：

肿瘤引起的心包积液，最重要是对原发肿瘤进行放疗和化疗。

感染引起的心包积液，最关键的是消炎治疗，使用抗生素、抗结核药物，治疗好原发病，心包积液得到纠正。

低蛋白或心衰引起的心包积液，最主要补充蛋白，改善营养，纠正患者心衰症状，减轻心脏回流压力，得到有效治疗。因此心包积液病因不同，治疗方法不同，因此治疗过程中的鉴别诊断尤为重要。

2.结核性心包炎的诊断标准

结核性心包炎诊断标准如下：

①临床表现：盗汗、乏力、发热等接合中毒症状

②超声检测:检测结果显示为心包积液且合并肺结核或肺外结核

③积液情况：积液为渗岀液

④治疗情况：经抗结核治疗2周后症状得到有效缓解

⑤实验室检查：对其心包积液进行涂片检测显示为抗酸杆菌阳性或经结核菌培养且结果为阳性

⑥病理活检：检查结果为阳性。

若患者均符合①②③④或符合⑤和⑥的其中一项则认为其为结核性心包炎患者[4]。

案例总结

该患在前期结核抗体检查阴性，结核抗体检查早期阳性率低，并不可以排除结核性感染，该患使用抗生素治疗数日，其呼吸困难较前缓解，但是心包积液持续增加并未好转，通过ADA增高把主要病因指向结核性感染诱发的心包积液，结核感染T细胞检测回报的阳性验证了诊疗方向的正确。

最终患者住院20多天后出院。在这整个治疗过程中，ADA的变化既能提示前期用药计划应改变，又提示出治疗的有效需坚定诊疗方向，使药物选择、药物剂量及给药方案更加合理，减少了药物的副作用使用时间。ADA和结核感染T细胞检测在结核性心包炎诊断中均具有一定临床价值，将两种诊断方式结合起来的准确率、灵敏度和特异度更高，值得在临床上推广应用[4]。

专家点评

在我们国家结核性心包炎相当多，而且结核性心包炎的诊断目前存在极大的困难，主要原因是由于结核性心包炎并不一定是结核菌在心包上直接的生长和侵润，即使有，也不容易检出，培养出结核分枝杆菌的情况非常罕见。

传统检查手段在诊断方面特异性及灵敏性均较差，心包活检虽为诊断“金标准”，但此法极具损伤性，受限于取材部位和临床技术，难以在各级医疗单位普遍开展，不易为患者接受，且不易动态观察病情进展及疗效[3]。

本案例通过间接的方法，ADA联合结核感染T细胞检测来辅助诊疗过程，为临床用药提供可靠的依据。诊断过程需要临床医生、抗感染临床药师、临床微生物工作人员、感染控制人员等多学科人员合作。检验科要加强与临床沟通，参与多学科会诊，使临床更好的理解检验报告，有利于检验指标对于诊疗的明确过程。

参考文献

[1]余华香,刘云芳,向雪莉.腺苷脱氨酶对结核性心包炎诊断价值的Meta分析[J].中国医学创新,,10(26):-.

[2]曲朝英,米娜瓦尔·霍加,董旭南.血清CA-在结核性浆膜腔积液诊治中的临床意义[J].新疆医学,,41(02):75-76+79.

[3]李杰,孔欣怡,张芝辉,宋军福,王雪梅,舒维,范励侦,段允和,李贡文.腺苷脱氨酶联合结核感染T淋巴细胞斑点试验对结核性心包炎的诊断价值[J].中华传染病杂志,,35(09):-.

[4]郑琴芳.T淋巴斑点试验及腺苷脱氨酶检测在结核性心包炎诊断中的临床价值[J].临床医学研究与实践,,4(19):-.

[5]王永生,周航,刘蔺,宁靓,徐小雅.结核感染T细胞斑点试验在结核性心包炎诊断中的应用[J].四川医学,,34(02):-.

编辑：笪文武审阅：管佩钰预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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