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简谈冠心病治疗中的“活血化瘀”年,我在中国医学科学院西学中班担任内科教师时,同学们提出要我谈谈关于冠心病中医治疗时的活血化瘀问题,并希望联系到活血化瘀的来源,活血化瘀药的临床应用,活血化瘀药之间的功用区别以及存在问题、应注意事项等等。在两三节课的时间内讲这么多内容,只能作简要的介绍,为此写了这篇讲稿,错误、不当之处一定不少,敬希批评指正。
一、简述古代文献有关“活血化瘀”的记载
中国最早的医书——《黄帝内经》中就有关于血瘀、血结致病的记载。例如:“营(血)气不从,逆于肉理,乃生痈肿。”“结阴者,便血一升,再结二升,三结三升。”“刺留血奈何?岐伯曰:视其血络,刺出其血,既令恶血得入于经,以成其疾。”在治疗方面还谈到“结者散之,留者攻之,坚者削之,客者除之”的方法,并且还有一张用茜草、乌贼骨等活血药治疗血枯、经闭的药方,看来那时已初步形成了血瘀可以致病的理论和活血化瘀的治疗法则。
汉代张仲景《金匮要略》中有:“内有干血,肌肤甲错,两目暗黑”“此为腹中有干血着脐下”“瘀血在少腹不去”等等记载,并且载有抵当汤、抵当丸、下瘀血汤、大黄蜇虫丸、桃核承气汤、桂枝茯苓丸等有名的活血化瘀药方,这些药方至今仍在临床上使用,且有良好的效果。在他的著作中,还记载了“胸痹”(包括一部分心绞痛、心肌梗死在内)的症状和治疗方药。
同时代华佗所著的《中藏经》中也有用活血化瘀药治疗心痛的记载。例如:“心痛不可忍者,木香、莪术各一两,干漆一分,为细末,每用一钱,热醋汤调下,入口立止。”
晋王叔和《脉经》中有脉“弦而紧,胁痛脏伤,有瘀血”等记载。
金元时代的朱丹溪论心痛时,明确地提出了“死血作痛”的观点。在这一时期,治疗心痛常应用延胡索、姜黄等活血化瘀药。例如用“延胡索、片姜黄各一钱半,水煎,加入热醋半勺,热服”治心痛即是。
罗天益《卫生宝鉴》有复元活血汤、当归导滞散,治疗瘀血作疼不可忍,方中运用了当归、红花、桃仁、穿山甲等活血化瘀药,以后各代又有很多发展。
清代唐容川《血证论》中有关于瘀血的专论,论述了瘀血的辨证,分析了瘀血的治疗。
清代王清任《医林改错》中,更把“活血化瘀”提到了重要的地位,因而创制了血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、通窍活血汤等活血化瘀的药方,成为临床上常用的方剂。
仅从上述少量的文献记载中,就可以看出古代人民在与疾病做斗争的过程中,对“活血化瘀”的治疗方法确实积累了不少经验,并且历代都有发展。
二、活血化瘀药的临床应用
仅就目前各地治疗冠心病常用的活血化瘀药,谈几点个人体会。
(一)红花
性味:辛甘苦,温。入心、肝二经。
功效:破瘀血,行新血,消痈肿。少用养血,多用破血。
主治:腹内恶血不尽,心腹绞痛,胎死腹中,产后血晕,经闭,痈疽肿痛。
功用辨别:桃仁偏于破有定处的瘀血,红花偏于破散无定处的瘀血;郁金也有活血化瘀的作用,但郁金行气解郁的功用大于红花;红花活血破瘀的功用大于郁金。
藏红花活血力强,兼治心忧郁积,胸部气闷不散,惊悸。
三七活血还能定痛,少用兼能止血;红花是在活血化瘀后才能去痛,少用可以养心血。
医院曾用红花、川芎、银杏叶制成糖衣片,治疗冠心病患者60例。显效11.7%,改善63.3%,总有效率75%。
(二)三七
性味:甘微苦,性温。入肝、胃二经。
功效:散瘀止血,消肿定痛。可止一切出血。能入血分化其瘀滞。
主治:瘀血疼痛(内服、外敷镇痛效果均很好),金疮杖伤,跌仆伤,血痢、血崩,一切血病,腹中硬块。
功用辨别:白及也能止血,但止血散瘀的力量不如三七,白及是黏腻而止血,消肿之力不大。三七外敷不但能止血,且能消肿。
《医学衷中参西录》作者张锡纯对三七颇有体会,有“三七一味可代仲景下瘀血汤”之说,请参阅该书。
某医学院用三七粉制成片剂,每服0.45~1g,每日3次。治疗心绞痛16例,15例的止痛效果满意,另外1例因合并心肌梗死而停药。合并有高血压的可使血压缓缓下降,尤其是可使舒张压降至正常水平。心电图也有好转。动物实验证明三七可:①增加冠状动脉的血循环量。②有降压作用。③化学成分三七黄酮可改善冠状动脉血循环。
常用三七粉0.5~1.5g,白开水冲服,或汤药冲服,每日2~3次。对心绞痛有一定疗效。虚证可配入人参粉0.6~1g。
(三)丹参
性味:味苦,性微寒。入心、肝、肾三经。
功效:活血调经,祛瘀生新,安神散结。内可以达脏腑而化瘀滞,故能消积聚、破癥结,外可以通脉络、利关节,故能健腰膝、行痹着。
主治:心腹痛,癥瘕结块,风痹疼痛,月经不调。
功用辨别:紫参破血通经,无养血之力,偏入肝经;丹参除活血祛瘀外,并能养血安神,偏入心经,兼能入心包络而破瘀血;当归补血力量大于祛瘀,性温。丹参祛瘀力量大于补血,性凉。
上海某制药厂用丹参注射液及复方丹参注射液治疗心绞痛、心肌损害、心肌梗死,每次肌内注射2ml(每毫升含丹参1.5g),或加入50%葡萄糖液中静脉滴注,每日1~2次,有一定疗效,并观察到心电图有改善。V5、V6导联的T波由倒置改为直立。
(四)莪术
性味:苦辛,性温。入肝经。
功效:行气(多用破气),破血,消积。
主治:心腹诸痛,痃辟积聚,经闭瘀血,一切气滞血瘀。用醋炒可增强效果。
前人经验治冷气冲心,切痛欲死,用醋煮莪术60g、木香30g,为细末,每服1.5g,淡醋汤送下。
功用辨别:延胡索、郁金、姜黄均为血中气药,治血瘀而气滞的疾病。莪术为气中血药,治气滞而血瘀的疾病。
三棱破血的力量大于破气;莪术破气的力量大于破血。三棱、莪术合用,消癥磨积,散一切血瘀气结。
(五)三棱
性味:味苦,性平。入肝、脾二经。
功效:散血,行气,消积,堕胎。与血分药同用则治血,与气分药同用则治气。
主治:血癖癥瘕,积聚结块,经闭,心腹痛。
功用辨别:三棱、莪术能活血行气、消积块、除癥瘕,但必须用于实证。中气不足,中焦不运者要慎用,或兼用健脾胃药,不可专用这些攻伐消磨的药物。久服时应佐用参、术。
医院治疗心绞痛,在辨证论治的基础上随症加用三棱、莪术粉各0.75g,每日2~3次内服。治疗47例,取得了满意的效果。
(六)延胡索
性味:味辛,性温。入肝、肺、脾、心包四经。
功效:行血中气滞,活血散瘀,攻凝逐滞,理一身上下、心腹胁肋诸痛。
主治:心腹卒痛,腹中结块,疝瘕筋急,月经不调,跌仆损伤等。前人有“心痛欲死,速觅元胡”的经验记载。
功用辨别:川楝子性寒,延胡索性温。香附行气分中之血滞;延胡索行血分中之气滞。
延胡索无补益之力,虚证应与补益药同用。
(七)郁金
性味:辛、苦,性寒。入心、肝、肺、肾、胃五经。
功效:行气解郁,凉血破瘀。为调逆气、行瘀血的要药。
主治:胸胁闷痛,血病诸痛,痴呆癫痫,吐血、衄血,妇女倒经及肝胃不和等。
功用辨别:姜黄以活血为主,无降逆的力量,其性温,兼入脾。莪术治气滞中之血瘀,专入肝。郁金行气解郁、凉血破瘀,性寒凉血,可以清心。可使逆行之气血下行。但其性寒凉,宜辨证论治,佐药配方。
香附行气之力大于郁金;郁金破瘀之力大于香附。广郁金行气的力量大些;川郁金活血的力量大些。
医院治疗心绞痛,在辨证论治的基础上对以胸闷为主者加用郁金粉1g、沉香粉0.6g,随汤药冲服,每日2~3次,取得了比较满意的效果。
(八)川芎
性味:辛,温。入肝、心包、胆三经。
功效:行血,开郁,搜风。上行头目,下行血海,辛香走窜,一往直前,走而不守,为血中气药。
主治:血中风寒凝阻,血滞而气行不畅,如胁腹疼痛,中风入脑头痛,心腹坚痛,寒痹筋挛,经闭等。
功用辨别:当归补血的力量大于川芎;川芎行血的力量大于当归,川芎无补益的力量。因为川芎辛香燥烈,能行血中湿气,所以又常用在补血药剂中,防止某些药物过于滋腻。
某地区治疗冠心病用复方,川芎是其中重要的组成部分,临床上应用有一定的疗效。
(九)蒲黄
性味:甘辛,性平。入肝、心包二经。
功效:行血,凉血,消瘀通经。
主治:心腹、膀胱血气寒热作痛,吐血,衄血,崩漏下血,产后瘀血,月经滞痛,跌仆瘀血等。
功用辨别:生用性滑,行血、消瘀、通血脉;炒用性涩,可止一切出血。
五灵脂活血兼能化痰,治痰涎挟血成窠而致的久病咳喘,痰中带血;蒲黄行血兼能外用止血消肿。
蒲黄与五灵脂合用,可治心腹、胁肋、少腹各种疼痛。
(十)五灵脂
性味:甘,温。入肝经。
功效:行血、活血、祛瘀、通利血脉,血闭能通,血漏能止。生用行血;炒炭用止血。
主治:心腹冷气,心胸血气刺痛,血痹,血积,血晕,血崩,胎前产后血气诸痛。兼治痰涎挟血而成窠囊。
功用辨别:蒲黄性凉,止血之力大于行血;五灵脂性温,通血脉、止痛之力大于止血。
丹参行血兼能生血;五灵脂行血为主,无生血作用。
五灵脂与蒲黄合用,古方名“失笑散”,治疗心胸腹胁血气作痛。
医院,用复方失笑散(加红花、檀香)的煎剂、酊剂、冲剂,治疗心绞痛36例,有效率63.8%,可使心绞痛减轻,减少。未见降压作用。
(十一)桃仁
性味:苦甘,性平。入肝、心包二经。
功效:破血,润燥,行瘀。
主治:血结,血痞,血燥,蓄血,瘀血,癥瘕,心腹诸痛,皮肤血热燥痒,肠中血滞便秘等。
功用辨别:红花行血散瘀,偏于散各处散在性的瘀血;桃仁破血润燥,能祛停滞于局部(如皮肤、腹中、肝、心包等处)的瘀血。前人有破血连皮尖生用,润燥去皮尖炒用的说法,可供参考。
(十二)山楂
性味:甘酸,微温。入脾、胃、肝三经。
功效:破气散瘀,消积化痰。
主治:食积宿滞,结气痰块,疝气偏坠,肉食停滞。消血块、积块。
功用辨别:山楂核比山楂消积力量大,可用于腹中有肿块的患者。
山楂虽酸,但无收敛之性,反有破散之力;乌梅也酸,但有敛涩之性,无破散的作用。
醋能止卒然心痛,破气的力量不如山楂,但消瘀血的作用比山楂强。
50%~60%的山楂酊对缓解心绞痛有一定的效果,服山楂丸也有缓解心绞痛的作用。
(十三)薤白
性味:辛苦,温、滑。入心、肺、大肠三经。
功效:利窍宣阳,疏窒活郁,散血生肌。散胸膈中的结气。上能开胸痹,下能泻大肠气滞。
主治:心病血滞,胸痹刺痛,大肠气滞,泄利下重,肺气喘急,中焦寒结。
功用辨别:干姜(配甘草)温肺寒而助胸阳,薤白配瓜蒌助心阳而治胸痹。干姜无散血之力,薤白有散血滞作用。
桂枝助阳通血脉,兼能温肺达营卫解表;薤白利心窍、通肺气,兼利大肠。
某药厂用瓜蒌、薤白(10∶6)制成栝薤片治疗心绞痛,在临床上取得一定效果,可供参考。
(十四)水蛭
性味:苦咸,性平。有毒。入肝、膀胱二经。
功效:逐恶血,破瘀结,散癥,通经,利水道,堕胎。
主治:恶血,瘀血,蓄血,经闭,癥瘕积聚。
功用辨别:虻虫破血,能遍行经络,通利血脉;水蛭破血,主治肝经瘀血、膀胱蓄血,兼利水道。
医院在使用活血化瘀方剂治疗心绞痛的过程中,对治疗两周至两个月无效果者,加服水蛭片作为加强剂(每日9g),观察5例,显著有效者1例,有效者4例。
(十五)乳香
性味:苦辛,微温。入心、肝、脾三经。
功效:活血,行气,定痛,伸筋,通行十二经,消散痈疽疮毒,托里护心。
主治:心腹诸痛,痈肿疮疡,赤白痢疾腹痛,折伤。
功用辨别:没药散瘀活血的力量大于行气。乳香行气的力量大于活血。两药合用,行气化瘀,气血双治。痈肿已破溃者忌用。
三、补充几味常用的活血化瘀药
以上所谈的是目前各地治疗冠心病常用的活血化瘀药。下面再补充几味我个人在临床上常用的活血化瘀药。一管之见,仅供参考。
(一)茯神木
性味:甘,平。入肝、心二经。
功效:舒筋,祛风,平肝,止心痛。除血中之湿,祛骨中之风。
主治:诸筋挛缩、疼痛,心掣痛,悸惊、健忘,偏风面斜。治疗心绞痛可在宣痹通阳的方剂中(例如瓜蒌薤白半夏汤等)加用茯神木9~15g,重病可用30g,对止痛有良效。
(二)血竭
性味:甘咸,性平。入心包、肝经。
功效:散瘀生新,消血块,除血痛。也可补手足厥阴二经血分不足。
主治:心腹卒痛,血聚、血气刺痛,外伤瘀血及出血,血痔肠风,疮疡。
临床以0.6~1.5g随汤药冲服,治疗心脏病、脑病有瘀血者,结合辨证论治,可有良好效果。
(三)茜草
性味:苦、酸,性寒。入心、肝、肾、心包四经。
功效:行血,活血,补中,通经。
主治:风痹疼痛,妇女血闭,跌仆损伤。
临床上用于通经活血的方剂当中,效果可靠。我常在慢性肝炎、早期肝硬化、心绞痛、心肌梗死(苔黄、舌质暗或有瘀斑)、经闭等需用活血化瘀时,加本药9~30g,有一定疗效。
(四)刘寄奴
性味:味苦,性温。入肝经。
功效:破瘀血,消痈肿,通行走散。专入血分,化瘀血,生新血而又能止血。
主治:心腹痛,产后瘀血,金疮出血,二便下血。
除治心腹痛外,对红斑狼疮、早期肝硬化者,随症加入,也有一定效果。
(五)片姜黄
性味:辛、苦,微温。入脾、肝二经。
功效:破血,行气,消肿。
主治:心胃气痛,癥瘕血块,风寒湿痹,仆损瘀血。
莪术入肝经气分,破气中之血;片姜黄入肝经血分,行血中之气。功用似郁金,力量比郁金大。破血力大,下气也速。
治心痛难忍验方:片姜黄30g,肉桂90g,共为细末,每次用热醋汤送服3~5g,每日2~3次。
(六)王不留行
性味:味苦,性平。入心、肝、胃三经。
功效:通血脉,除风痹,消痈肿,通经下乳。
主治:痹痛,经闭,乳少,乳痈。
我常在活血化瘀、通经活络的方剂中加用它,可加强通经活络的效果。
(七)苏木
性味:甘、咸,性平。入心、肝、脾三经。
功效:行血,化瘀,祛风。
主治:血痛、血胀、血瘕,心腹绞痛,跌仆痈肿。
苏木性平不燥,兼可祛风,可用10~30g,我常在活血化瘀方中选用本品,效果可靠。
(八)红曲
性味:甘,性温。入脾、胃、肝、心四经。
功效:破瘀血,消食积。
主治:心腹血气痛,产后恶血不尽,血痢。效果可靠,性平稳,兼能消食开胃。腐乳中的红色即红曲的颜色,既能化瘀,又能开胃。
(九)干漆
性味:味辛,性温。入肝经。
功效:破血,消积。破年深坚结的积滞,活日久凝结的瘀血。
主治:九种心痛,疝气痛,跌仆损伤,妇女疝瘕、经闭等。
为末,作丸、散用,或装入胶囊服用。须配合应证汤药。每次用0.6~1.5g,冲服亦可。
(十)韭
性味:味辛,性微温。入心、肾二经。
功效:散瘀活血,助肾阳。
主治:胸痹骨痛不可触,噎膈,血瘀气滞诸证。一切血病。
单方:治胸急痛如锥刺,不得俯仰,自汗出,或痛彻背上。用生韭或韭根2.5kg,洗净捣烂,绞汁服之。
(十一)醋
性味:味酸,性温。入肝经。
功效:散瘀血,祛积块,消痈肿,软坚,解暑。
主治:卒心痛,血气痛,受暑头晕、恶心。
用醋磨青木香治卒心痛。醋调大黄末可治痈肿。醋煎生大黄可治痃癖(腹中肿块)。
治心绞痛时,可在瓜蒌薤白汤中兑加60~90ml食醋,止痛效果可加快、加强。《金匮》瓜蒌薤白白酒汤中的白酒,据考证即今之米醋。我在临床上用兑醋的方法治疗心绞痛,确实有效。
四、“活血化瘀”应用中的几个问题
(一)辨证论治与“活血化瘀”的关系
从中医的经验和理论体系来看,“活血化瘀”仅是辨证论治中的一种治法。也就是说应在辨证论治的基础上使用活血化瘀药(或法),需要则用,不需要则不用。但在目前临床上却产生了不“辨证论治”,或单独用“活血化瘀”的方法。过于强调“活血化瘀”则欠妥,应在辨证论治的基础上运用活血化瘀才比较全面。通过反复的临床实践和实验研究来充实“辨证论治”,使辨证论治提高一步,赋予它更丰富的内容,更好地为医疗保健事业做出贡献。
(二)“活血化瘀”和香散行气药的关系
从中医观点看,“气”与“血”是互根的,是对立统一的辩证关系。所以中医理论中有“气为阳”“血为阴”“气为血之帅”“血为气之母”“气帅血行”“血行气至”“气滞血瘀”“血瘀气滞”等等说法。所以应用活血化瘀药时,应注意气滞者结合行气药,气虚者结合益气药,以达到更好的活血化瘀效果。恰当结合檀香、苏合香、降香、木香、零陵香等香散行气药,黄芪、党参、人参等益气药,确实能加强活血化瘀的效能。
(三)活血化瘀药与温热药的关系
中医有“寒则凝涩、温则流通”的说法。如:《素问·举痛论》篇云:“寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”又云:“脉寒则缩蜷,缩蜷则脉绌急,绌急则外引小络,故卒然而痛。”巢氏《诸病源候论》亦云:“心痛者,风冷邪气乘于心也。”中医认为,活血化瘀药与温性药相配伍,可增强活血化瘀的效能。至于热性药,则多为助阳药。心绞痛常挟有阳虚的证候,如巢氏曰:“若诸阳气虚,则阴之经气逆,谓之阳虚阴厥,亦令心痛。”所以配合助阳药,也是需要随症考虑的。如肉桂、薤白、干姜、韭菜或韭汁、荜茇、桂枝、川椒、细辛等等。
(四)“标”与“本”的关系
以心胸痛为例,在急性发作时,中医认为心胸痛主要是由于“气滞血瘀”,“不通则痛”。这样看来,气滞血瘀是导致“不通则痛”的原因,也就是说气滞血瘀是疼痛的“本”,心胸痛是气滞血瘀的“标”。但是,为什么会产生气滞血瘀呢?有的由于阳虚气弱,有的因为痰浊阻塞,有的由于肝气郁结……这些因素则又成了“气滞血瘀”的“本”。从这种意义上说,“活血化瘀”在一定程度上仍为治“标”的方法。所以运用活血化瘀药时,一定要注意分析“标”与“本”。这一阶段(或这些人),就可能以化痰降浊,通腑和胃,或宣阳开痹,或疏肝理气为主。有时还要标本结合起来、标本同治,如活血化瘀结合化痰除湿药,活血化瘀结合宣阳开痹药,或通腑降浊结合活血化瘀药等等,有时活血化瘀也可结合软坚散结药……总之,标与本是相对的,是可以转化的,是有阶段性的,急则治标,缓则治本,或在一定时期标本同治,不要孤立静止地看。
(五)“利”与“弊”的关系
活血化瘀药有的力峻,有的力缓,力峻者效也捷,力缓者效也慢,但力峻者往往有毒性,或容易伤人之正气。例如三棱与莪术,凡脾胃虚弱及无实积的人若用之不当,反伤脾胃之正气。郁金对无气郁及阴虚者不宜用,而且过用可令人血虚。赤芍多服、久服伤损元气。当归对肠胃薄弱、大便溏泄者不宜用。川芎用得过多反能燥血浮阳。延胡索久用须配合扶正药等等。所以,使用活血化瘀药,要注意到利弊两方面,应详审证候,适当配伍,充分发挥其利,尽力纠正其弊。
版权声明
本文摘自《焦树德医学全书·医学实践录》。焦树德 著,杏林墨香整理发布。
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