中医临床诊疗指南释义第四篇冠心病心绞痛

中医临床诊疗指南释义第四篇冠心病心绞痛第一节诊断依据

冠心病心绞痛心绞痛（anginapectoris）为冠心病最常见的临床类型，是由冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。主要表现为胸骨后或心前区疼痛，常放射至左臂内侧或咽喉、颈项，兼见胸闷、呼吸不畅、汗出等症。目前将冠心病心绞痛分为稳定型心绞痛与不稳定型心绞痛两大类。多数慢性稳定型心绞痛病人的预后相对较好，研究显示平均年死亡率为2％～3％，每年非致死性心肌梗死发生率为2％－3％。而不稳定型心绞痛的预后相对较差。本病属于中医学的“胸痹心痛”范畴。

释义

●胸痹心痛并称首见于《金匮要略》。在《黄帝内经》）有心痛之名。胸痹心痛是由于机体为年老体衰、七情所伤、饮食失调、外邪侵袭等，引起体内气血失调、脏腑功能紊乱，导致气滯血痰、痰浊蕴结、胸阳不振、心脉不通所致。本病病机目前仍从“阳微阴弦”之说。阳微主要是指正气亏虚，包括气、血、阴、阳的虚损；阴弦主要指邪实，包括气滞、血瘀、痰浊、热毒、阳亢等。慢性稳定型心绞痛的主要病机为气虚血瘀及痰浊痹阻胸阳，而不稳定型心痛患者中，痰瘀互阻、痰瘀化毒是重要的病机。冠心病心绞痛病位在心、肝经，涉及牌、肾、胃诸脏腑。

1诊断依据1．1临床表现1．1．1症状：典型的心绞痛症状有四个基本特征：疼痛部位、疼痛与运动的关系、疼痛特点和疼痛持续时间。多数患者能毫无困难地描述前两个特征，但对后两个特征的描述则含糊不清。疼痛部位：典型心绞痛位于胸骨后，可以向胸部两侧、两上臂（左侧常见）远至腕部、颈部、腭部放射。也可以向背部放射，但是不常见。最常见的是胸痛始于其中某一部位，然后仅向胸部中央放射，但有时完全与胸骨区无关。疼痛与运动的关系：多数情况下，运动（或其他应急情况）时心肌氧耗增加，可以诱发心绞痛，并在休息后迅速缓解，情绪变化也可能作为一种强烈的诱发因素。静息性心绞痛的患者则往往无体力活动的诱因，提示冠状动脉张力发生变化。

疼痛特点：虽然常将心绞痛描述为疼痛，但是患者可以否认之，而将胸部不适描述为压追感或绞榨感。该症状的严重程度差异很大，可以为轻微局限性不适，也可以是难以忍受的表现。

疼痛持续时间：体力活动诱发的心绞痛，通常在停止活动后1－5分钟内缓解。情绪激动诱发的心绞痛，其缓解要慢于体力活动诱发者。静息心绞痛多与冠状动脉的动力性因素有关，常需要使用扩张冠脉的药物，持续时间可达5－10分钟。

有的患者表现为发作性心悸、出汗、呼吸困难等。许多心绞痛患者表现为胸部不适，可伴有气短、疲倦和衰弱的症状，甚至被其掩盖，而不像心绞痛。

1．1．2体征：

心绞痛想者少有体征，多为原发病的体征，心绞痛发作时可以伴有心率增快、血压升高，严重时表情焦虑，甚至伴皮肤湿冷、心音减弱、奔马律或心尖区的收缩期杂音。

1．2理化检查：

1.2.1评价危险因素的检查：

血脂与血糖测定；高敏C一反应蛋白（hs-CRP）测定，这是不稳定型心绞痛的高危因素：肌钙蛋白测定，其升高提示为高危患者；血红蛋白测定可判断慢性稳定型心绞痛；心脏血液供应平衡状态的评价；静息心电图及连续心电图监测（Holter）；负荷运动试验，包括药物负荷试验、负荷超声心动图、负荷核素心肌显像。

1．22确定冠状动脉疾病的检查：

评价冠状动脉病变的方法有多层螺旋CT、血管内超声及冠状动脉造影。

释义

●典型症状是冠心病心痛的重要诊断侬据，也是进一步进行其他检查的导向。对于临床症状不典型者，需进行运动试验及多层螺旋CT或冠状动脉造影以确定诊断。

●一般认为，持续时间过长如数小时或过短如数秒钟，以及可以用手指明确点出的疼痛点，属于心绞痛的可能性小。

●一般认为冠状动脉造影显示狭窄程度在50％以下者可诊断为冠状动脉硬化，达到50％诊断为冠心病，狭窄70％以上会出现心肌缺血的症状，但是部分病例虽然冠脉造影狭窄未达标准，但如果症状符合，其他功能检查也提示心肌缺血，则不能否定心绞痛的诊断。

●对冠心病心绞痛患者常需进行相关危险因素的检查，以确定治疗方案。如血脂、血糖、尿酸、高敏C反应蛋白、肌钙蛋白测定等。血红蛋白的检查有助于排除继发于贫血引起的心绞痛。

●常规心电图、动态心电图对评价心肌缺血及合并的心律失常有一定的作用，各类负荷试验是无创评价心肌缺血的主要方法。

1．3诊断要点

心绞痛的诊断目前依然是依据症状学表现为主，根据美国ACC／ACP（美国心脏病学会和美国内科医师协会）年稳定型心绞痛诊疗指南的建议。

根据典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病危险因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心痛者则有关导联ST段抬高），发作过后数分钟内逐渐恢复。心电图无改变的患者可考虑做动态心电图和负荷试验。诊断有困难者，可作放射性核素检查，或考虑行选择性冠状动脉造影。血管内超声显像可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助，冠状动脉血管镜检查也可考虑。

不稳定型心绞痛发作时心电图有一过性ST段偏移和（或）T波的倒置；如果心电图变化持续12小时以上，则提示发生无ST段抬高性心肌梗死。组织坏死的非特异性指标不同于心肌梗死患者，如无血白细胞的升高和发热、心肌酶可无异常增高。肌钙蛋白T或I及C－反应蛋白升高是协助诊断和提示预后较差的指标。冠状动脉造影时发现3支血管病变者占40％，2支血管病变者占20％，左冠状动脉主干病变者约占20％，单支血管病变者约占10％，没有明显血管梗阻者占10％。

在我国，心绞痛发作时的表现常不典型，诊断需谨慎从事。国外也有学者强调心绞痛一词不完全代表痛，部分患者对心肌缺血缺氧的感觉是痛以外的另外一些感觉，因而可能否认感觉疼痛。疼痛的性质、部位、时限、诱发因素及硝酸甘油的效应等几方面有助于临床上判别心绞痛。

释义

●静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果心电图有动态ST－T改变，且符合心肌缺血表现时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置，但胸痛发作时呈“假性正常化”，也提示冠心病心绞痛的诊断。

●24小时动态心电图表现如有与症状相一致的ST－T变化，则对诊断有参考价值。

●冠状动脉造影术对心绞痛或可疑心绞痛患者可明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。

文章内容来自中医临床诊疗指南释义，如有侵权请联系小编删除

赞赏

长按







































北京有好的白癜风医院吗
有效治疗白癜风

转载请注明：http://www.damoson1980.com/gxbzyzl/4056.html