直击西医第一站病史采集腰背痛病
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病史采集简要病史：男性，52岁。腰痛半年，加重1天门诊就诊。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准：总分15分
1问诊内容(13分)（一）现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无劳累、剧烈运动、外伤、感染。（2分）
(2)腰痛：起病缓急，具体部位、性质、程度，有无放射，呈持续性或阵发性，加重或缓解因素（与体位及活动的关系）。（3分）
(3)伴随症状：有无发热、活动受限，有无血尿、尿频、尿急、尿痛，有无腹痛。（2分）
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片。（1分）
(2)治疗情况;是否用过止痛药物治疗，疗效如何。（1分）
3.一般情况
发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。（1分）
（二）其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.与该病有关的其他病史：有无腹部手术史，有无肾脏疾病、尿路结石、腰椎疾病、肿瘤病史。职业特点及生活习惯。(2.5分)
2问诊技巧(2分)（一）条理性强，能抓住重点。（1分）
（二）能够围绕病情询问。（1分）
病例分析
病例摘要
女性，66岁。发作性胸痛10年，加重1周。
患者10年前快步行走时出现心前区胸痛、压迫感，伴气短、乏力、大汗。无头晕、头痛、恶心、呕吐，休息5—6分钟后自行缓解。此后间断有类似发作，性质同前。多次查心电图大致正常，近一周，因情绪激动上述症状频繁发作，伴左上肢不适，最多时每日发作2—3次，发病以来饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化，既往高血压病史20年，最高血压/mmHg，未规律治疗。否认糖尿病病史。无烟酒嗜好。其母亲患高血压。
查体：T36.8℃，P70次/分，R18次/分，BP/96mmHg。神志清楚，口唇无发绀。颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断，诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（10分）一、初步诊断（5分）
1.冠心病（1分）不稳定型心绞痛（仅答“心绞痛”得2分）（3分）
2.高血压2级很高危（仅答“高血压”得0.5分）（1分）
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
1.冠心病不稳定型心绞痛
（1）老年女性，有高血压家族史（1分）
（2）发作性胸痛10年，加重1周。（1分）
（3）近期胸痛发作频繁，伴左上肢不适。（1分）
（4）心电图提示下壁心肌缺血（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1~0.2mV）（1分）
2.高血压2级很高危
（1）最高血压/mmHg。（0.5分）
（2）有高血压家族史，年龄＞65岁，合并心绞痛。（0.5分）
2鉴别诊断（3分）1.急性心肌梗死（1分）
2.稳定性心绞痛（1分）
3.主动脉夹层（1分）
3进一步检查（5分）1.监测心肌坏死标记物、心电图变化（2分）
2.超声心动图（1分）
3.血电解质，肝肾功能，血糖，血脂。（1分）
4.冠状动脉造影（1分）
5.主动脉CTA（1分）
4治疗原则（4分）1.低钠盐、低脂饮食。（1分）
2.缓解疼痛（0.5分）
3.抗血小板聚集及抗凝治疗（1分）
4.控制血压、冠心病二级预防（1分）
5.必要时行冠状动脉介入治疗（0.5分）
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