进展心衰合并慢阻肺患者,达格列净或可

来源：冠心病治疗时间：2021-10-16

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慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心血管疾病有共同的危险因素，如吸烟、高龄、环境污染、不良生活方式等，两者通过多种病理生理机制相互影响。心衰患者中COPD患病率高于一般人群。

对于合并COPD的射血分数减低心衰（HFrEF）高危患者，心衰治疗方案需要有所调整。已有研究证实，SGLT2抑制剂可以降低HFrEF患者的死亡率和心衰住院风险，但是对于HFrEF合并COPD患者的预后影响尚不清楚。

近期，《欧洲心衰杂志》（EuropeanJournalofHeartFailure）发表了Dewan等人针对DAPA-HF研究的事后分析，探讨达格列净在伴或不伴COPD的HFrEF患者中是否均可以有效改善预后情况，以及相关安全性问题。

研究简介

研究方法

DAPA-HF是一项在HFrEF患者中进行的随机双盲对照研究。纳入左室射血分数（LVEF）≤40%，NYHA分级II-IV级，NT-proBNP升高并jie接受了合理的心衰药物（包括β受体阻滞剂）、器械治疗的18岁以上患者。随机分组后，在第14、60、、、天以及此后每4个月进行一次随访访视。

研究主要终点为心衰恶化或心血管死亡的复合终点。次要结局包括：心衰首次住院或心血管死亡；心衰住院（首次和复发）和心血管死亡，非心血管源性死亡事件，堪萨斯城心肌病调查问卷症状评分(KCCQ-TSS)从基线到第8个月的变化；肾功能恶化和全因死亡的发生率。

研究结果

基线资料比较

例随机对照患者中例(12.3%)患有COPD，其中达格列净组有例(12.6%)，安慰剂组有例(12.1%)。

相比未患有COPD的患者，COPD患者更多为男性、当前或既往吸烟者，年龄更大，COPD患者的KCCQ-TSS得分更低，NYHA分级显示COPD患者心功能相对更差。共存病方面，COPD患者房颤患病率更高，肾功能更差，但既往冠心病史与非COPD患者无显著差异。安慰剂组和达格列净组患者的基线资料分布均衡。

合并COPD对研究终点事件风险的影响

COPD患者中主要复合结局的发生率（18.9/每人年）显著高于非COPD患者（13.0/每人年）。校正其他预后因素以及β受体阻滞剂或醛固酮受体抑制剂使用情况后，合并COPD依然可以显著增加主要终点事件风险。

各类合并疾病对主要结局、全因死亡的风险影响方面。合并COPD带来的风险增加与合并慢性肾病、糖尿病类似，且明显高于其他合并疾病。

次要终点方面，校正相关预后变量以及药物使用情况后，合并COPD带来的心衰恶化风险也显著升高。合并COPD患者的心血管死亡的未校正风险轻度升高（HR:1.28,95%CI:1.00-1.63），但校正后风险并未显著升高（HR:1.10,95%CI:0.85-1.42）。而在全因死亡方面，COPD患者中未校正和校正后的风险均升高，可能是由于合并COPD带来的非心血管源性死亡风险显著升高（HR:2.%CI:1.97-4.56）。且COPD患者中非心血管源性死亡的风险升高主要归因于感染和其他因素。

达格列净对合并COPD的心衰患者的疗效和安全性评价

无论患者合并COPD与否，达格列净对主要研究结局的影响一致(交互P值0.47)，对HF恶化风险（交互P值0.42）、心血管源性死亡风险（交互P值0.47）、全因死亡风险（交互P值0.96）的影响也无显著改变。

达格列净的绝对获益方面，应用SGLT2抑制剂使得合并COPD患者的主要结局发生率降低5.9/每人-年，心衰恶化事件发生率降低5.3/每人-年，全因死亡事件发生率降低2.3/每人-年；相比而言，未合并COPD患者的主要结局发生率降低3.9/每人-年，心衰恶化事件发生率降低2.8/每人-年，全因死亡事件发生率降低1.5/每人-年。

安全性评估方面，达格列净组和安慰剂组的停药率相似，但在安慰剂组内，COPD患者因任何原因停用药物的比例显著高于非COPD患者。合并是否合并COPD对于达格列净相关安全事件的发生率均无显著改变（Pforinteraction＞0.05）。

结果讨论

本研究结果显示：合并COPD患者的功能受限和生活质量受损更严重。随访期间，COPD患者主要复合终点和关键次要终点事件的发生率更高。相比未合并COPD患者，症状和生活质量有临床意义改善的COPD合并症患者比例更少。无论合并COPD与否，达格列净的疗效和耐受性在受试者中均保持一致。且由于COPD患者的总体事件发生率更高，应用达格列净后，患者住院和死亡风险的下降绝对幅值更大。

临床上，一般更重视COPD合并心衰的患者，首先，合并COPD的心衰患者预后普遍更差，死亡率更高。其次，COPD合并症会影响心衰患者的用药策略。由于担心潜在的支气管痉挛作用，临床上对伴有COPD的HF患者应用β受体阻滞剂往往非常谨慎。此外由于可能导致肺换气功能障碍和低氧血症，也建议COPD患者避免联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯。同时，由于β受体激动剂、糖皮质激素和黄嘌呤衍生物可能诱导的低钾血症，在COPD患者中使用地高辛也会更加谨慎注意用量和监测。

本研究首次发现，即使在混杂因素校正后，COPD仍可以独立预测主要结局风险的升高。且COPD带来的风险显著上升，在其他合并症中只有慢性肾病和糖尿病可以表现出相似的上升幅值。

本研究观察到COPD合并症与心衰患者更差的心功能以及更高的HF住院风险相关，这可能是由于患者同时承受心脏和呼吸系统疾病的高负荷状态，导致呼吸困难以及做功不足。此外观察到，无论是否合并COPD的患者，达格列净在HF恶化事件和死亡方面的获益一致。但由于COPD患者中的总体风险更高，因此，这些个体中的绝对风险降低幅度大于未合并COPD的受试者。

同时，无论是否合并COPD的患者中，与安慰剂相比，使用达格列净均并未观察到不良事件发生率的增加。考虑到合并COPD患者的高风险状态以及有限的治疗策略选择，以达格列净为代表的SGLT2抑制剂或可以提供更好的选择。

来源：

Dewan,P.etal.Effectsofdapagliflozininheartfailurewithreducedejectionfractionandchronicobstructivepulmonarydisease:ananalysisofDAPA‐HF.EurJHeartFail23,–()作者：医院