学术前沿三支病变以及左主干的冠心病,支架

这是一篇上个月发表在《循环》（Circulation）杂志上的论文。文章研究比较了心血管支架和心脏搭桥在治疗复杂三支病变的冠心病（1）以及累及左主干（2）冠状动脉的病人十年的全因死亡率。作者将病人分为四组，分别为冠脉支架治疗组，完全再血管化（3）；冠脉支架治疗组，不完全再血管化；冠脉搭桥组，完全再血管化；冠脉搭桥组，不完全再血管化。结果显示：冠脉支架组的不完全再血管化比例明显高于冠脉搭桥组（56.6%VS36.8%），三支冠脉病变的病人不完全再血管化的比例要高于左主干病变的病人（支架组58.5%VS53.8%；搭桥组42.8%VS27.5%）。完全再血管化的支架治疗病人术后十年的全因死亡率与冠脉搭桥组相比没有区别（完全再血管化支架组22.2%VS不完全再血管化搭桥24.3%VS完全再血管化搭桥23.8%）。但是，不完全再血管化的支架治疗患者十年的全因死亡率要明显高于完全血管化的支架或者搭桥治疗（33.5%VS23.7%）。因此，作者最后得出结论，支架治疗能不能完成完全再血管化会影响患者术后十年的死亡率。当支架治疗预计不能实现完全再血管化时，应该推荐患者考虑心脏搭桥手术。

（1）三支病变的冠心病：指冠状动脉前降支，回旋支以及右冠状动脉三支都有严重病变的冠心病患者。

（2）左主干病变的冠心病：按照解剖，左侧的冠状动脉自主动脉窦发出以后，绝大部分人先有一段左主干血管走行，然后分支为前降支和回旋支。当病变累及左主干时，左侧两支冠脉都会受累，引起严重冠心病。

（3）再血管化：指自体的冠状动脉由于病变而狭窄或堵塞，医生通过血管内植入支架或者血管外开通桥血管的方式使得原来干涸的冠状动脉重新得到血液灌注。当所有病变的血管都被开通再灌注时，称为完全再血管化，部分血管开通时，称为不完全再血管化。

骆医生的点评：

骆医生一直以来对冠心病治疗的观点是：支架和搭桥，没有谁优谁劣，而是针对不同的患者应该采取的不同的治疗策略。我们的主要目标不仅仅是比较住院手术创伤的大小，而更应该是患者从治疗中得到的获益大小，换句话说是不是解决了问题，问题能解决多久。一直以来，支架治疗适合比较简单的，单支或两支血管病变；对于复杂的，三支或者左侧主干病变，应该选择搭桥。这是业内无论是心内还是心外科医生可以得到共识的原则。这篇论文则针对过往认为更应该外科治疗的三支病变或者左主干病变的病人治疗方案给出了另外一个视角，即不管使用的是哪种方法治疗，应该以是否完全再血管化作为评判的标准。有点类似小平同志改革开放的著名“猫论”。得到的结果也不出意外，完全再血管化的支架或者搭桥，十年后的死亡率没有区别。都是一种好的治疗方法，当然，支架治疗无需开胸，创伤小，应该说是一种更具有优势的治疗。

作为外科医生，骆医生还是要分析一下这篇文章里的具体数据。我们可以看到，如果不能做到完全再血管化，那么支架治疗是不合适的，这会增加十年死亡率。还要指出，从数据上看，搭桥治疗的完全再血管化成功率明显要高于支架治疗。而且，单纯在搭桥治疗内部比较，不能完全再血管化的病人十年死亡率并没有比能完全再血管化的病人增加。这是因为外科手术时，外科医生会对所有冠状动脉进行直视下的解剖和检查，不能搭桥的血管多数已经废弃多年，形成瘢痕，或者大量钙化。尽管这些血管不能被再血管化，但是事实上，这些血管在手术以前早已死亡，不会对结果产生影响。而支架治疗医生受到腔内技术的局限，有些支架无法开通的血管其实并没有死亡，是可以通过搭桥开通的。而放弃这些血管，会影响到术后的十年死亡率。

总结一下，对于复杂的三支病变或者左主干病变的冠心病。支架或者搭桥，只有方法不同，没有绝对的好坏之别。传统观念，这样的病人外科手术可以获得更好的术后远期生存效果。但是，话总是要分开来讲，如果一个技术高明的导管医生可以不开胸就把所有的病变血管开通，那么支架治疗要好过一个需要将病人全麻后打开胸腔的搭桥手术。如果不能做到再完全再血管化，那么植入支架增加了病人的费用，迷惑了患者误以为治疗成功，而影响到其远期的生存率，则是不正确的做法。

最后，骆医生强调，冠心病是一种凶险的心血管急症，是人类的重要杀手之一。得了冠心病，是支架还是搭桥，这不是一个应该由不掌握完全信息的患者来决定的问题。应该由心内科，心外科，患者以及家属，加上其他必要的心理科，麻醉科，监护科等专业的人员组成的团队讨论决定最符合病人利益的治疗。

作者简介：

作者骆文宗医生年毕业于浙江大学医学院临床医学七年制专业，毕业后一直从事心脏大血管外科专业，于年至年赴加拿大蒙特利尔大学附属心脏病中心进行临床治疗的培训，参与门诊，会诊，值班，病例讨论等所有临床治疗决策，自己主刀以及参与了近台各种成人心脏外科手术，对于保留主动脉瓣的主动脉根部重建(AorticValveSparing)，升主动脉瘤以及主动脉窦部瘤（Remodeling/Yacoub以及Reimplantation/TironDavid），自体主肺动脉置换术（ROSSProcedure）和冠状动脉粥样硬化性心脏病的外科治疗等方面有着独立的见解和丰富的经验。

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