医院心内科薛金贵
病例介绍
男性,82岁,年2月就诊
主诉:胸闷气短十余年,加重1天
过去史:HBP20年,肌酐偏高伴蛋白尿7年,PCI术后9年
体检:两肺呼吸音清,两肺未及明显干湿啰音,心界向左侧扩大,心率66次/分,律齐,二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期柔和的吹风样杂音
舌脉:舌胖大,有瘀点、瘀斑,苔薄白,脉细涩
体温:36.5℃脉搏:66次/分呼吸:19次/分血压:/70mmHg
生化:BNP.00;TNI0.05;ALT35,AST23;CK46.20,CKMB3.0U/L;肌酐.90↑,尿素氮21.46mmol/L↑;尿酸.80umol/L↑;TC3.92,HDL-C0.91,LDL-C2.34,TG1.48
心电图:窦性心律,I度房室传导阻滞(P-R:ms),III、高侧壁Q波,心肌缺血。
holter(年5月):1.全程均示心房颤动,平均89次/分。2.室性早搏共次,其中连发35次,阵发性室性心动过速2串,由3-6个心搏组成。3.R-R长间期(大于等于1.5”):共30次,最长持续2.2”(1:33),均为早搏后代偿及房颤时房室交界性逸搏伴隐匿性传导。4.多数CH2:ST段缺血型压低大于等于0.1mv,T波倒置/(-/+)双相。
心超:左心增大;左室壁收缩活动节段性异常;二尖瓣钙化伴轻度反流(二尖瓣后叶瓣体细小腱索断裂不能除外);主动脉瓣钙化伴中度反流;左室收缩功能减退;EF:47%;心包积液。
冠脉造影(年7月):pLCX狭窄75%,置入2.75*18mm支架。
颈动脉彩超:双侧颈动脉内膜粗糙伴斑块形成。
双下肢彩超:双下肢动脉内膜粗糙增厚伴斑块形成。
病例诊断
1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后)
心律失常(室性早搏,阵发性房颤)
慢性心功能不全(NYHAIII)
2.高血压病(3级很高危)
3.前列腺增生
4.颈动脉硬化
5.下肢动脉硬化
中医诊断:
慢性心衰病(气虚血瘀证)
病例治疗
抗血小板凝集:泰嘉50mgqdpo;
控制心率,降低心肌耗氧:康忻2.5mgqdpo;
降脂:立普妥20mgqdpo
扩冠:异舒吉20mgqdiv(2ml/h)
改善心室重构,降压:雅施达4mgqdpo;
抗前列腺增生:保列治5mgqdpo;可多华4mgqnpo;
利尿,减轻心脏负荷:螺内酯20mgqdpo;速尿0.02gbidpo;
保护肾小管:保肾康mgtidpo;益肾止衰*2包;0.9%NSml+谷胱甘肽2.4givgttqd;
促进尿酸排泄:利加利仙0.05gqdpo;
治疗一周后
患者仍活动后胸闷,气急
利尿剂加量则痛风发作,夜间加服异乐定则胸闷好转
药物调整空间小,怎么办?
患者仍活动后胸闷,气急
利尿剂加量则痛风发作,夜间加服异乐定则胸闷好转
药物调整空间小,怎么办?
中医辨证论治:
根据患者活动后胸闷、气急,舌胖大,有瘀血,脉细涩,患者气虚血瘀无疑,给予:
芪参益气滴丸,1袋,tid,po。
一年后(/2)
1.立普妥,一天一次,一次一粒,口服;
2.保肾康,一天三次,一次三粒;口服;
3.螺内酯,一天一次,一次一粒,口服;
4.速尿,一天两次,一次一粒,口服;
5.尼膜同片,一天三次,一次一粒,口服;
6.泰嘉,一天一次,一次两粒,口服;
7.保列治,一天一次,一次一粒,口服;
8.雅施达,一天一次,一次一粒,口服;
9.异乐定,一天一次,一次一粒,每晚口服;
10.康忻,一天一次,一次一粒,口服
11.芪参益气滴丸,1袋,一天三次,口服
历次心超对比
LVDI
LVSI
LA
EF
IVS
LVPW
.5
70
56
48*55
41
11
9
.2
73
56
82*57
47
10
10
.2
67
53
84*61
42
9
8
体会
何时需要中西医结合的治疗?
选用什么方药治疗?
评判疗效的标准?
中西医结合的时机问题
没有统一标准
西医不能克服的中医补充,中医不能达效的西医介入
病症结合是一种中西医结合方式
通过对中医的研究,用科学的指标解释清楚也是一种中西医结合
举例心衰病:
发病率:人群CHF患病率为0.9%;男性0.7%,女性1.0%。
病因构成:近二三十年来,引起CHF的主要原因已从风湿性瓣膜性心脏病转为冠心病。
心衰患者的用药情况:
死亡率:CHF住院患者30天死亡率为5.4%
标准治疗发病率、死亡率仍然这么高,还有什么方法?
中西医结合会不会改善这种情况?
心衰是一个漫长的过程,何时干预?干预的关键点?
是决定成败的关键
以前按症状心功能分级
NYHAI级
NYHAII级
NYHAIII级
NYHAIV级
现在按疾病的发展阶段分级
中医对心衰的认识
中医对心衰关键病理特点——心室重构病机的认识
心气虚推动无力,则水饮、瘀血内生;
水饮、瘀血内停日久,耗伤正气,出现心肾阳虚
心衰病治疗的疗效判断标准
芪参益气滴丸的证据
实验研究:
抑制心室扩张
减轻心肌肥厚大鼠心肌纤维化
增加射血分数
改善心肌结构
抑制细胞凋亡
芪参益气滴丸与化学药联合使用——有互补、无干扰、高效果、低风险
芪参益气滴丸对缺血性心肌病心力衰竭及左心室重构的研究
CHF是一个慢性进展性疾病
中西医结合是改善预后的一种选择手段
选择有临床证据的中成药是获得疗效的前提
芪参益气滴丸具有改善症状、预后等方面的证据
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长按鍖椾含涓鐧界櫆椋庡尰闄㈤儜鍗庡浗鐧界櫆椋庢偅寰楄兘鍚︽湇鐢ㄩ噾闇夌礌杞啅娑堣剛鑲矑
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