直击西医第一站病史采集腹痛病例
好大夫教育立足医考培训界11年，凭借的是丰富的教学经验和雄厚的师资力量！11年来，“携手好大夫，医考难不住”在中原大地家喻户晓！加入好大夫教育，将是您年最重要最正确的决定！
病史采集简要病史：女性，45岁。右上腹绞痛3小时急诊就诊。既往有“胆石病”病史3年。
要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
时间：11分钟
评分标准：总分15分
1问诊内容(13分)（一）现病史(10分)
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因：有无进食油腻食物、暴饮暴食、饮酒、服用药物、劳累及精神因素、剧烈运动。(1分)
(2)腹痛：程度、发作频率及持续时间，有无放射及转移，加重或缓解因素。(2分)
(3)伴随症状：有无发热、寒战、胸痛、胸闷、心悸、头晕、出汗。(2分)
有无腹胀、呕吐、腹泻或停止排气、排便，有无尿痛，有无尿色及尿量改变。(2分)
2.诊疗经过
(1)医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、血淀粉酶、尿淀粉酶、腹部B超、心电图。(1分)
(2)治疗情况：是否用过解痉止痛剂、抑酸剂治疗，疗效如何。(1分)
3.一般情况
近期饮食、睡眠及体重变化情况。(1分)
（二）其他相关病史(3分)
1.有无药物过敏史。(0.5分)
2.胆石病治疗情况。(0.5分)
3.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无心血管疾病、消化性溃疡、肝病、胰腺疾病、泌尿系统疾病病史。有无手术史。月经与婚育史。(2分)
2问诊技巧(2分)（一）条理性强，能抓住重点。(1分)
（二）能够围绕病情询问。(1分)
病例分析
病例摘要
男性，68岁。发作性胸痛6个月。
患者6个月前因情绪激动出现心前区烧灼感，无放射，持续4-5分钟后自行缓解。发作时无出汗、恶心、呕吐，无咳嗽、呼吸困难。此后间断有类似发作，多与劳累及紧张有关，约1-2次/月，未系统诊治。发病以来，日常活动正常，睡眠差，大小便正常。既往无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史。吸烟30年，15支/日，无饮酒。
查体：T36．7℃，P74次/分，R18次/分，BP/80mmHg。神志清，巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇无发绀。双肺呼吸音清晰，心界不大，心率74次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：血脂:甘油三酯（TG）2．60mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0．71mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3．53mmol/L。
要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断及诊断依据．鉴别诊断，进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
1初步诊断及主要诊断依据（8分）一、初步诊断（4分）
1.冠心病（0.5分）
2.稳定型心绞痛（仅答出“心绞痛”得1．5分）（2分）
3.心功能Ⅰ级（0.5分）
4.血脂异常（1分）
二、主要诊断依据（4分）
1.老年男性，有吸烟史。（0.5分）
2.劳累诱发胸痛，胸痛的性质、程度及缓解方式稳定。（2分）
3.日常活动不受限制。（0.5分）
4.甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，高密度脂蛋白胆固醇降低。（1分）
2鉴别诊断（4分）1.急性心肌梗死（1分）
2.不稳定型心绞痛（1分）
3.肋软骨炎（1分）
4.胃食管反流病（1分）
3进一步检查（5分）1.心电图。（1分）
2.心肌坏死标记物。（1分）
3.超声心动图。（1分）
4.血常规、血糖、肝肾功检查。（1分）
5.胸部X线片。（0.5分）
6.腹部B超、胃镜检查。（0.5分）
4治疗原则（5分）1.低脂饮食，避免劳累和情绪激动。（0.5分）
2.解除疼痛：发作时立刻休息，并舌下含硝酸甘油。（0.5分）
3.必要时介入或手术治疗。（1分）
4.长期口服抗血小板聚集药物。（1分）
5.调脂治疗和冠心病二级预防。（2分）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.damoson1980.com/gxbrhzl/6291.html
