面对日益增多的冠心病患者如何安全麻醉

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生活条件日益改善，老年病人日益增多，其中冠心病的发病率随着年龄的增长而明显增加，约2/3的65岁以上老年人患有冠心病，这也要求我们面对这类病人时更要小心谨慎。

首先，要做好充分的术前评估和准备。对于已经患有冠心病的病人或者存在该风险的，基于以下三项基本要素进行风险评估：

患者自身的风险因素；

患者的功能状态；

手术存在的风险因素。

患者存在的风险因素分为高、中、低三类。高危因素包括新发的心肌梗死（6周），不稳定性或严重的心绞痛（Ⅲ-Ⅳ级），心肌梗死后仍存在的心肌缺血，缺血性及充血性心衰，恶性心律失常，近40天内接受了冠状动脉再血管化。高危患者只适合急诊或生死攸关的手术。中危风险因素包括近期发生心肌梗死（6周且3个月）后未遗留后遗症或未遗留仍处于危险状态的心肌，优化药物治疗下的稳定型心绞痛（Ⅰ-Ⅱ级），既往发生过围术期缺血性事件，糖尿病，低射血分数（EF35%），心衰代偿期。低危风险因素包括年龄70岁，高血压，左心室肥厚，6年内行过CABG术或PTCA术且无残留心肌缺血症状。术前常规ECG检查可发现大多数异常表现，如心律失常、房室传导阻滞及心肌缺血表现等，有助于术前准备和治疗以及术中监测，发现异常及时处理。运动试验有助于评估冠心病的严重程度，可作为对麻醉、手术应激耐受能力的参考。冠状动脉造影是金标准，当左冠状动脉主干狭窄时，患者麻醉风险最大，对诱导期的低血压和心动过速极为敏感，一旦发生心肌缺血很容易猝死并且复苏困难。除了检查以外，术前还应了解冠心病患者的日常用药情况，大多数药物需连续用至手术当日，避免突然撤药引起不良事件的发生。尤其是服用洋地黄类药物的患者更要详细了解情况，合并使用利尿剂者，血钾应维持在3.5mmol/L以上。急诊手术患者也需在改善心功能、纠正低血钾、控制血压在/mmHg以下才可进行手术。

其次，麻醉方法及药物选择需谨慎。手术范围局限、配合良好、心功能好的患者可采用椎管内麻醉或神经阻滞；对于行上腹部以上部位的手术、时间长且复杂、预计失血量较大、心功能差、病情严重或将神高度紧张的患者应采用全身麻醉。诱导药物可选择咪达唑仑、依托咪酯、丙泊酚、芬太尼或舒芬太尼、维库溴铵、罗库溴铵、顺苯等，诱导迅速、平稳，防止浅麻醉下气管插管。最后，术中全面监测，早发现早处理。术中心脏事件的发生主要源自心肌的氧供需失衡，防治原则为建立良好通气，充分氧供；改善血流动力学，保持充足的血容量，预防性使用硝酸甘油，因其可扩张静脉、降低心脏前负荷，又很少引起舒张压降低，便于冠脉灌注，可降低冠心病患者围术期心肌缺血的发生。术中应尽力保持患者核心温度35.5度，HCT28%。血糖维持在4.4-7.0mmol/L，同时糖尿病患者术前血糖不宜超过11mmol/L。术中还需注意按压颈动脉、牵拉胆囊、压迫眼球等操作对心脏的影响。

术后连续心电监测和

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