双抗治疗常常用,这2个问题你答的出吗

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双抗治疗何时用？

目前指南明确推荐的长期双联抗血小板治疗方案（ESCDAPT指南）：

ACS患者

①对于置入冠状动脉支架的ACS患者，除非有禁忌症如出血高危（PRECISE-DAPT≥25分）。建议一种P2Y12抑制剂+阿司匹林双联抗血小板治疗12个月（I，A）；

②对于接受药物保守治疗的ACS患者，建议持续服用P2Y12抑制剂（替格瑞洛或氯吡格雷）+阿司匹林进行12个月的双联抗血小板治疗（I，A）。

SCAD行PCI患者

①对于置入冠脉支架的稳定型冠心病患者，不论支架类型，建议氯吡格雷+阿司匹林双联抗血小板治疗6个月（I，A）；

②对于行单纯药物治疗或CABG的SCAD患者，DAPT治疗方案尚未有明确推荐。

不同人群怎样用？

对于不同人群的DAPT方案，尚无定论，但近几年，众多研究不断探索，也得出了些较有意义的结果：

CHARISMA研究

入选人群为动脉粥样硬化事件风险高或确诊心血管疾病年龄≥45岁的患者，治疗方案氯吡格雷联合阿司匹林vs阿司匹林单药，中位随访28个月，主要疗效终点心梗、卒中或心血管死亡组成的复合终点。

意义：证明对于稳定型冠心病患者，双联抗血小板治疗（vs阿司匹林单药）未降低主要疗效终点事件。但对于高危ASCVD患者（伴有既往心梗、卒中或症状性PAD患者），双联抗血小板治疗可显著降低主要疗效终点事件。

PEGASUS研究

入选人群为过去1-3年曾有自发MI，且合并≥1项动脉粥样硬化血栓性高危因素的稳定期患者，治疗方案替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林vs阿司匹林单药，中位随访33个月，主要疗效终点心梗、卒中或心血管死亡组成的复合终点。

意义：对于心梗后1年以上且合并≥1项高危因素的稳定期患者，延长双联抗血小板治疗（替格瑞洛60mg联合阿司匹林）可持续获益，且不增加致死性或颅内出血风险。

THEMIS研究

SCAD合并T2DM，治疗方案替格瑞洛60mgbid联合阿司匹林vs阿司匹林单药，中位随访39.9个月，主要疗效终点心梗、卒中或心血管死亡组成的复合终点。

意义：在合并T2DM，既往无心梗或卒中史的稳定型冠心病患者中，与阿司匹林单药治疗相比，阿司匹林联合替格瑞洛治疗减少CV死亡、心梗或卒中的主要终点；该获益同时带来了主要出血增加，但并未增加致死性出血。

对于出血风险低缺血风险高的患者中，采用阿司匹林联合替格瑞洛的长期双抗策略可以带来获益。

THEMIS-PCI预设亚组研究

THEMIS-PCI是预定的一个亚组分析，是对例符合主要入选标准的、有PCI病史的大型患者亚组（THEMIS总研究人群的58%）进行的分析，中位随访3.3年。

意义：提示在既往行PCI合并T2DM的稳定型冠心病患者中，阿司匹林联合替格瑞洛治疗减少CV死亡、心梗或卒中，尽管增加了主要出血，但并未增加致死性出血；

替格瑞洛为既往行PCI的患者提供了良好的临床获益。对于既往行PCI合并T2DM、能耐受双抗治疗、出血风险低缺血风险高的患者而言，采用阿司匹林加上替格瑞洛长期治疗是一种新的选择。

小结

1.双联抗血小板治疗并非适用于所有SCAD患者，对于高危的SCAD患者，研究证明双联抗血小板治疗（vs阿司匹林单药）可显著降低缺血风险；

2.应当动态评估SCAD患者缺血及出血风险，对于高缺血风险及低出血风险患者DAPT治疗的利大于弊。

高缺血风险：伴有既往心梗、卒中或症状性PAD患者；低出血风险：既往没有脑出血或缺血性中风病史、无其他颅内病变病史、近期无消化道出血或因可能的消化道出血引起的贫血、无与出血风险增加有关的其他胃肠道病变、无肝功能衰竭、无出血体质或凝血功能障碍、非极高龄或虚弱，或需要透析或eGFR＜15ml/min/1.73m2的肾衰。

本医院医院心脏中心高传玉教授长城会上发言

编辑：丽雅投稿：wangliya1

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