长城会党爱民解读高龄老年冠

心在线

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是影响高龄（≥80岁）人群健康的主要原因之一。由于高龄患者常合并高血压、高脂血症、糖尿病等多种危险因素，冠状动脉病变常呈多支、弥漫、钙化、慢性完全性闭塞等特点，易于发生急性心肌梗死（AMI）。而且，AMI高龄患者血运重建治疗成功率低，出血和感染并发症发生率高，导致预后不良。此外，高龄冠心病患者的临床表现常不典型，临床误诊率、漏诊率高达65%。年7月，为更好地规范高龄冠心病患者的治疗，提高临床诊治水平，中华医学会老年医学分会制订了《高龄老年冠心病诊治中国专家共识》。

年10月14日，在第27届长城国际心脏病学会议上，中医院党爱民教授，与本届长城会“长城青年医师奖”三等奖获得者、首都医科医院李梦梦医生，做客“心在线”承办的长城会第一直播间，围绕这一主题展开对话。李梦梦医生我国高龄冠心病患者数量日益增多。首先，请党爱民教授介绍一下，对高龄稳定性冠心病患者的各种诊断方法，如心电图、负荷试验、冠状动脉造影等，有什么特殊之处呢？党爱民教授以上几种诊断方法都非常重要。普通心电图是稳定性冠心病诊断中的首选项目，但对阴性结果的判读应慎重，因为高龄稳定性冠心病患者有可能合并其他问题，造成心电图对缺血反应不敏感。因此，与症状相关的心电图动态改变才有助于诊断。24小时动态心电图有助于提高无症状心肌缺血的检出率，建议对疑诊冠心病的高龄患者常规应用。负荷试验包括平板运动心电图、药物负荷超声心动图、心肌核素等。运动负荷检查，对稳定性冠心病的诊断非常重要。在稳定性冠心病中，高龄人群行运动负荷心电图及负荷影像等检查困难较大，因为肌肉力量不足等问题，常会造成假阴性。同时，因为合并心肌梗死病史或左心室肥厚等问题，假阳性也比较常见。虽然年龄不是运动负荷试验的绝对禁忌，但80岁及以上患者原则上不建议做运动负荷试验。如果确有必要，建议行药物负荷试验，如腺苷负荷心肌核素，但检查过程中应密切监测患者的症状、体征及心电图变化，以免出现意外情况。影像学检查对高龄冠心病患者的诊断也非常重要。冠状动脉造影仍是稳定性冠心病诊断的“金标准”。高龄不是冠状动脉造影的禁忌，高龄患者做造影还是比较安全的，年龄75岁的患者，有生命危险的风险低于0.2%，发生其他严重恶性事件的风险低于0.5%。对80岁以上的患者，冠状动脉造影适应证的掌握应更为严格。需要注意的是，高龄患者肾功能减退，合并用药如降糖药二甲双胍的比例高，故应注意冠状动脉造影围术期的处理，比如尽量减少造影剂使用，必要时进行适当水化等，预防造影剂肾病。李梦梦医生慢性稳定性冠心病的治疗措施包括药物治疗、经皮冠脉介入术（PCI）和冠脉旁路移植术（CABG）。党教授能否为我们介绍下，这三种治疗措施分别适用于什么情况？党爱民教授

这三种疗法对冠心病的治疗都非常重要。药物治疗是慢性稳定性冠心病治疗的主要措施。对于高龄稳定性冠心病患者，首选药物治疗。如果心绞痛反复发作，而强化药物治疗不能控制，才考虑进行血运重建，如PCI和CABG。

高龄冠心病患者常多支血管病变共存。有条件可采用冠状动脉血流储备分数、血管内超声等腔内影像检查，以解决罪犯血管病变为原则，不建议置入支架。高龄稳定性冠心病患者，如果其病变特点需要行CABG，且身体条件允许，可在必要时考虑CABG。李梦梦医生急性冠脉综合征（ACS）是一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，包括不稳定性心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMl）。对于高龄患者ACS的诊断，您能否简要介绍一下其临床表现、心电图、心肌标记物等的特点？党爱民教授这是一个非常重要的问题。高龄冠心病患者往往合并长病程的高脂血症、糖尿病和呼吸系统疾病等，冠脉病变呈现多支、弥漫、钙化的特点。高龄患者本身的疼痛阈值变化，合并糖尿病等影响内脏感觉神经，因骨关节肌肉合并症而服用非甾体类抗炎药物，受其他消化系统、呼吸系统、神经系统等慢性疾病的干扰，使多数高龄患者不能明确是否发生心绞痛，甚至呈现无症状ACS，心电图也有可能同时伴随着传导阻滞的表现。所以，无论是临床表现还是心电图，往往不典型，容易被忽略。此外，心肌标记物也很重要，肌钙蛋白对于ACS，特别是AMI的诊断非常关键。但高龄患者合并其他疾病较多，情况较复杂。快速心律失常可引起肌钙蛋白升高，非心源性原因，如脱水、休克、重症感染、严重肾功能不全等也有可能引起肌钙蛋白水平增高。所以，诊断时需要注意鉴别和排查。总之，建议所有可疑心绞痛症状反复发作、持续不缓解，伴或不伴血流动力学不稳定的高龄患者住院观察动态心电图和心肌标记物的变化，并结合其他检查手段及时确诊。李梦梦医生高龄ACS患者的再灌注治疗，您有什么推荐方式吗？党爱民教授高龄ACS患者由于多支病变比较多，所以主要用介入手段去处理罪犯血管。处理时同样要注意患者肾功能的变化。血运重建过程中也需要细致观察，并做水化处理。如果病变不适合接受PCI，在患者身体条件允许的情况下，建议有条件的医疗单位考虑急诊CABG治疗。李梦梦医生高龄ACS患者的抗血小板和抗凝治疗有什么特殊之处？党爱民教授对于抗血小板药物，高龄ACS患者，急诊PCI术前至少顿服氯吡格雷mg和阿司匹林mg。在这样的治疗下，患者出现胃肠道或泌尿系统出血的情况远多于其他年龄组，加用质子泵抑制剂如雷贝拉唑，有助于预防或减少胃肠道大出血。至于抗凝治疗，低分子量肝素在无禁忌的情况下，可以应用于任何类型的ACS患者中，包括≥80岁的高龄患者；但应充分评估年龄、体重、肾功能及病变特点等因素，推荐降低至常规剂量的1/2，使用3~5天。在用药过程中，应严格监测患者的出血情况。李梦梦医生改善生活方式和控制风险因素是冠心病二级预防的基石。对于以上两点预防措施，您有什么建议？党爱民教授健康的生活方式是冠心病二级预防的关键，同样适用于高龄冠心病患者。应鼓励患者戒烟，限制酒精摄入；合理调整饮食结构，减少脂肪摄入，补充优质蛋白质，多吃富含纤维的蔬菜和水果，合并高血压患者应适当减少钠盐摄入；适当控制体重；根据身体情况进行体育锻炼或体力活动；积极参与适度的社交活动，保持健康平衡的心理状态。

通过改善生活方式和必要的药物治疗控制心血管病危险因素，使患者血压、胆固醇和血糖控制在适当水平。对于一般身体状况良好的高龄患者，建议血压/90mmHg，糖化血红蛋白不超过8.0%，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低至1.8mmol/L以下。对虚弱、预期寿命较短的患者，应个体化治疗。

关于调脂治疗，建议使用他汀。老年患者应该使用中等强度他汀治疗。对于单用他汀LDL-C不能得到适当控制的患者，可联合依折麦布治疗。通常情况下，他汀用于高龄患者是安全的，但应考虑到高龄患者合并多种疾病，常服用多种药物，须注意药物间相互作用。抗血小板治疗也是非常重要的。目前指南尚无稳定性冠心病患者根据年龄给予不同抗血小板治疗的建议，高龄患者服用阿司匹林，出血风险增加，可适当减量使用，如75mg每天一次，加用质子泵抑制剂可减少消化道出血的发生。不能耐受阿司匹林者，可用氯吡格雷替代，给予75mg每天一次。不建议替格瑞洛用于高龄老年冠心病患者的二级预防。李梦梦医生老年患者多重用药现象很常见，我们应该如何进行综合评估？党爱民教授高龄冠心病患者，常存在5种以上多重用药现象，可通过综合评估，合理化使用药物，进一步完善治疗。治疗应遵循以下三个原则：（1）优先治疗：通过评估，结合预后及期望寿命，找出最优先治疗的疾病，根据临床实践指南合理用药；（2）优化药物：纠正药物过度使用或剂量不足导致的治疗效果不佳等情况；（3）尽量选择交互作用较少的药物。

内容来源：心在线

长城国际心脏病学会议

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