进一步优化延长双抗治疗策略ldquo

心梗后患者诸多临床与亚临床风险持续存在，长期系统的管理是改善心梗后患者预后的必要举措。目前我国每年新发心肌梗死万例，PCI诊疗技术的进步亦促使心梗后存活人数不断激增；但目前针对心梗后患者我们仍然缺乏长期系统的随访和管理，如何通过进一步优化延长双抗治疗（DAPT）策略，降低心梗后患者主要心血管事件（MACE）风险，是临床医师面临的重要课题。年10月21日，心梗后患者长期管理项目专家顾问会——北京站成功召开，与会专家就“提高心血管医师意识，规范和优化心梗患者的长期管理方案”进行了深度探讨。

从左至右：李田昌教授、聂绍平教授、刘宏斌教授

此次专家顾问会特邀首都医科医院聂绍平教授、医院第六医学中心李田昌教授、医院刘宏斌教授担任会议主席；首都医科大医院彭建军教授、医院马国栋教授、医院吴迪教授、张海斌教授、陈斌教授、医院尹春琳教授、医院李俊峡教授等参加了此次会议。

主题演讲：心肌梗死患者长期管理的重要意义

在主题演讲环节中，李田昌教授首先详细阐述了心肌梗死患者的长期风险。中国拥有巨大的心肌梗死基数人群，但目前心梗后患者的长期预后非常不理想，动脉粥样硬化是动态发展的过程，将贯穿患者的一生，早期脂质在血管内沉积，后期融合成脂质池，并在脂质池的基础上出现局部炎症及斑块破裂，形成临床事件；即使未发生临床事件，动脉粥样硬化斑块也在逐渐发展，管腔逐渐缩小，甚至发生慢性闭塞，导致患者即使在术后也会经常发生缺血事件，所以，ACS患者既是“已损患者”又是“易损患者”。因此，心梗后一年患者应考虑延长使用双联抗血小板治疗。

刘宏斌教授则以“精准治疗：延长双抗的深度优化”为题发表了精彩演讲。他指出：阿司匹林抗血小板治疗可改善心肌梗死患者远期预后，但心梗患者可以从更强的二级预防中得到特殊获益。延长双抗治疗经历了长期的循证探索，PEGASUS-TIMI54等多项临床研究证实，心梗患者合并危险因素越多，心血管事件风险越高。糖尿病、肾功能不全、既往心梗史、多血管病变等将影响心梗患者的长期预后，PEGASUS-TIMI54研究结果显示出替格瑞洛60mg联合阿司匹林的延长双抗治疗为合并高危因素患者带来的巨大获益，为合并高危因素的心梗患者延长双抗治疗探明了方向。

热点讨论：心肌梗死后患者延长双抗策略优化

上图从左至右：彭建军教授、马国栋教授、吴迪教授、张海斌教授；

下图从左至右：陈斌教授、尹春琳教授、李俊峡教授；

在精彩的演讲之后，一例反复心梗病例引发了全场专家的讨论热情：患者为高龄男性，十年前发生ACS，多支血管病变，成功置入支架后，坚持双抗治疗，十年来坚持服用阿司匹林联合P2Y12受体抑制剂，无缺血事件发生，近期因计划行外科手术，考虑停用DAPT，但停用一天后即出现心绞痛，全心缺血，恢复双抗后症状缓解；随后停用P2Y12受体抑制剂，进行外科手术，第二天又发生心梗，造影发现白色血栓，前降支远端闭塞。该患者近十年无缺血事件发生，为何停用DAPT即发生缺血事件？对于高缺血风险及合并高危因素的患者又该如何制定DAPT治疗策略？

为回答这些问题，在场专家从指南到循证证据，最终回归临床进行了充分的讨论。在场专家谈到，《ESC慢性冠脉综合征（CCS）指南》指出，对于高缺血风险且无高出血风险的患者，应考虑在阿司匹林基础上增加另一种抗血栓药物，用于长期二级预防，并作为Ⅱa类推荐。缺血高风险定义为：弥漫性多支病变的冠心病，合并需要药物治疗的糖尿病、再发心肌梗死、外周动脉疾病和慢性肾脏病中的至少一项，并将多支病变作为主要因素。

相关研究显示，ACS患者发病一年后，血小板依然处于高反应状态，合并的其他高危因素也会增加ACS患者一年后事件发生率。APOLLO研究显示，心梗发生后一年内MACE发生风险最高，达18.3%。即使第一年内没有发生心血管事件，随后3年内发生MACE的风险仍然高达20%。心梗后患者冠脉内往往存在多个动脉粥样硬化斑块，除了冠脉造影可以观察到的狭窄之外，还有部分斑块处于负向重构状态，易导致血管狭窄，引发缺血事件。因此，对于非罪犯血管存在较大不稳定斑块或合并较多危险因素等的心梗后高缺血风险患者，应该考虑超过12个月的抗血小板治疗。由于慢性冠脉综合征（CCS）与ACS处于不断互相转化的过程，未来在CCS高危患者中，也可能出现一年以上的双抗治疗

瑞典国家数据库登记研究、TIGRIS研究、PRECLUDEII研究、ATHENA研究、PEGASUS-TIMI54研究等均提示临床医师，多支冠脉病变、2次及以上自发心梗病史、糖尿病、慢性非终末期肾功能不全以及年龄≥65岁等五类患者具有更高的缺血事件发生风险，对于这类患者临床医师应考虑延长DAPT治疗时长。PEGASUS-TIMI54研究结果显示，缺血风险更高的患者应用替格瑞洛60mg延长双抗治疗获益更多，无论既往是否置入冠脉支架，延长双联抗血小板治疗均能降低陈旧性心肌梗死患者MACE事件发生风险；并且与阿司匹林单抗相比，替格瑞洛60mg双抗治疗能降低心梗后高危患者血栓性事件发生率，且不增加颅内或致死性出血风险。

不仅如此，PLATO研究数据也表明，随着用药时间的延长，替格瑞洛获益呈逐渐增长的趋势。考虑到心梗一年后患者的出血风险与缺血风险，1年以后更推荐替格瑞洛60mg联合阿司匹林的治疗方案。

总结

本次会议在热烈的讨论氛围中圆满落下帷幕，充实的会议内容与严谨的学术讨论使所有参会人员都获益匪浅。在热烈的讨论中，与会专家一致认为：精准治疗是抗栓治疗的精髓所在，但临床实践中有很多环节会影响治疗的精准性和一致性，有效安全的抗血小板治疗策略应以患者为中心，并在治疗中把握动态平衡并及时调整治疗策略。对于高危心梗后患者的长期管理，应评估患者总体临床风险，给予个体化的抗血小板治疗。

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