OCC医院范虞琪

《心脏时讯》：有效的二级预防可以提高冠心病患者的总体生存率，改善生命质量，降低再次心肌梗死的发生率。您能谈谈冠心病二级预防的综合治疗策略吗？

范虞琪医师：冠心病的二级预防是我们临床工作中非常重要及紧迫的任务。所谓二级预防，是指通过各种措施，减少冠心病患者的心梗发生率及死亡率。二级预防的内容很多，包括不良生活习惯改变（戒烟，戒酒），危险因素控制（血压，血脂，血糖）。我在这里分别进行简要的概述。随着这两年预防工作的不断推进，越来越多的患者对于不良生活习惯的改变，血压的控制，血脂的控制（他汀类的应用）都有了很大的进步。但是，对于血糖控制这一项，目前还有很大的不足。目前，糖尿病逐渐成为我国的常见病。其发病率已经增加至年的9.7%。糖尿病患者心血管事件的风险为非糖尿病者的3.25倍。我国30.1%的糖尿病患者合并有心血管事件。糖尿病自然首要任务是控制血糖。然而，血糖控制中有2个重要问题需要阐明。第一个是降糖时间及其获益的关系。虽然糖尿病患者的都在降低血糖，但是单纯降低血糖并不总能减少总体死亡率即心血管事件死亡率。只有在糖尿病的早期就积极控制血糖才能降低心血管死亡率。在ACCORD、ADVANCE、VADT研究中，糖尿病患者糖尿病发病年龄平均为10年左右。这些患者虽然进行了强化降糖治疗，但他们的总死亡率和心血管死亡率没有下降。而在UKPDS中，其入选的是新诊断糖尿病的患者。这些患者在经过强化降糖治疗后，其总死亡率及心血管死亡率均得到显著降低。有趣的是，年发表在NewEngland上的一项关于VADT为期10的后期随访研究发现，和标准治疗组相比，强化降糖治疗组中，虽然和前期结果相似（不能降低总体死亡率），但是每治疗个病人/一年可以减少8.6个心血管事件的发生。上述研究表明，虽然减低血糖多少能带来心血管益处，但是降糖越早，越能降低患者的ASCVD事件发生。第二个要讨论的问题是选择何种降糖药物的问题。目前的降糖药物种类很多，但不是所有都能减少心血管死亡率。从UKPDS研究来看，传统降糖药物中，降低心血管死亡率效果作用最好的是双胍类药物，可以减少33%的心血管死亡，其次是磺脲类/胰岛素类药物减少15%。而噻唑烷二酮类类药物由于可以增加心衰患者的心血管事件发生率，在心血管疾病患者中的应用早已得到FDA的警告。那么新型的降糖药物怎么样呢？DPP-4及GLP-1的诸多研究证实，其不能有效较少ASCVD事件的发生。在新型降糖药物中，最值得心血管医生

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