药物负荷超声造影诊断冠心病的利器

⊙作者/谢微张源祥

⊙单位/医院

正文共：字7图

预计阅读时间：6分钟

冠心病是成人常见的心脏疾病，其病理基础是动脉粥样硬化形成导致冠状动脉狭窄，最终造成心肌的急慢性缺血。若长期严重缺血，可导致心肌收缩异常而出现节段性室壁运动异常。

超声心动图（UCG）是最常用于心脏疾病的影像学方法，然而经常规UCG观察冠心病患者静息状态下的心室壁运动往往会出现阴性结果。药物负荷UCG是通过药物使心肌耗氧量增大，诱发心肌缺血，致使心肌收缩力出现异常，此时经UCG观察室壁运动情况，可增加UCG检查的诊断阳性率。

使用造影剂能明显改善左心室心内膜边界，清晰识别心内膜，准确判断节段室壁运动，且可同时定性或定量观测各节段心肌血流灌注。

在药物负荷UCG基础上，联合应用超声造影，可实时观察室壁血流管状情况，更有利于发现潜在病变。

病例展示

患者男，41岁，反复胸痛1年，多次在我院和外院就诊。既往多次常规UCG检查未见异常。本次实验室检查示心肌酶超敏肌钙蛋白T增高，胸部X线检查未见异常。为明确诊断，排除禁忌症后，行多巴酚丁胺负荷联合心肌超声造影检查。

检查前停用影响心肌收缩力药物，按要求准备药物，建立静脉通道，全程心电监护。

先行常规UCG检查，随后经肘静脉注射造影剂声诺维2.5ml，发现左室各节段心肌灌注良好，未见明确节段运动异常（视频1～3）。

然后以10μg/(kg·min)开始静脉泵入多巴酚丁胺，每3min递增10μg。至20μg/(kg·min)低剂量（Low）阶段时，心率增至次/分，USG可见左室室间隔心尖段、下壁心尖段、侧壁心尖段、前壁心尖段及心尖帽膨大，运动幅度减低，并见心尖帽灌注缺损，其他节段心肌灌注充盈尚可（视频4～6）。

遂停药，心电监护示窦性心律，患者未诉明显不适。待患者心率恢复后，再次UCG检查，发现左室壁未见明确节段性运动异常，左室各节段心肌灌注充盈良好。

最终UCG检查提示：药物负荷超声造影结果阳性；节段性左室壁运动异常；心肌灌注异常。

视频1～3显示静息状态下心尖四腔心切面、两腔心切面和三腔心切面均未见节段性运动异常，心肌灌注充盈良好

视频4～6为多巴酚丁胺低剂量负荷阶段：心尖四腔心切面、二腔心切面和三腔心切面可见左室室间隔心尖段、下壁心尖段、侧壁心尖段、前壁心尖段运动幅度减低，心尖帽心肌灌注缺损

检查后患者入院治疗，行冠脉造影检查发现：左冠状动脉前降支开口75%狭窄，前降支中段完全闭塞；第一对角支近段75%～85%狭窄；回旋支中远段95%狭窄；右冠状动脉中段局限性85%狭窄，可见右冠向前降支远段侧枝循环。术中行回旋支和右冠状动脉支架，半年后再次行前降支支架术。患者症状消失。

病例讨论

心肌造影UCG可实时动态显示心肌微循环灌注，灌注正常心肌内造影剂分布较均匀，而缺血心肌内造影剂减少或分布不均。然而，静息状态下，由于冠脉血流自动调节，狭窄远段微血管可发生最大限度扩张，此时的心肌灌注常表现正常，如本例患者。

药物负荷UCG是一种无创诊断冠心病的方法，通过对比分析静息状态与负荷状态下局部室壁运动等变化发现病变，具有较高的敏感度和特异度。然而，本方法具有高度主观性，无法实时显示心肌微循环灌注。

药物负荷UCG配合心肌造影可解决上述两种方法的不足。

在心肌造影联合药物负荷试验下，冠脉狭窄远段心肌血流（造影剂）灌注仅轻度增加，而正常冠状动脉供血区心肌灌注量明显增加。根据对比观察心肌各节段灌注情况，可直观了解心肌局部缺血情况，推测犯罪血管范围，可用于早期诊断冠心病及判断冠状动脉病变，检测存活心肌，为选择合适治疗方案提供依据。

负荷超声造影检查有一定风险性，检查室应配备必要急救设备和药物。检查过程中，密切观察患者生命体征、症状、心电变化、心肌灌注情况和室壁运动，若出现异常，需及时停止试验。

根据负荷药物剂量，药物负荷UCG检查过程分为4个阶段，即基础状态（Base）、低剂量状态（Low）、峰剂量状态（Peak）和停药后5分钟的恢复状态（Post）。

本病例药物负荷试验过程中，基础状态时，未见明显节段性运动异常和心肌灌注异常，仅发现心内膜下灌注缺损。至低剂量状态，发现明显节段性室壁运动异常和心肌灌注异常，而此时心电图仅显示窦性心动过速，无缺血征象，患者也未诉任何不适，说明心肌灌注异常出现于心电图改变和胸痛之前，符合了心肌缺血进展层级。此时已诊断明确，即可中止试验，减少不必要风险。

基于药物负荷UCG联合心肌造影结果，临床进行了冠脉造影和支架植入，患者多年胸痛症状消失，治疗效果满意。

参考文献

[1]中华医学会超声医学分会超声心动图学组.中国心血管超声造影检查专家共识[J].中华超声影像学杂志,,25(4):.

[2]毕小军,邓又斌,Cyprien,等.多巴酚丁胺负荷超声心动图结合心肌灌注造影早期诊断冠心病的价值[J].中华超声影像学杂志,,20(8):-.

[3]苏莉,尹立雪,王志刚.心肌超声造影安全性的研究进展[J].中华超声影像学杂志,,20(6):-.

[4]舒先红,程蕾蕾,潘翠珍,等.司诺维实时声学造影评价心内膜缘和心肌灌注的临床研究[J].中国超声医学杂志,,19(8).

[5]王伟,穆玉明,王春梅,等.腺苷负荷心肌超声造影评价冠状动脉狭窄程度的研究[J].中华超声影像学杂志,,19(10).

学术主编/刘德泉

投稿邮箱/xihuansushi

转载请注明：http://www.damoson1980.com/gxbzlfa/8245.html