论著个体化有氧联合抗阻运动对冠心病并

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作者：余萍1，季鹏1，胡树罡1，王萍1，汤瑶1，毛立伟2

单位：1.医院；2.南京中医药大学研究生院

摘要

目的

探索个体化有氧联合抗阻运动对冠状动脉粥样硬化硬化性心脏病（冠心病）并发2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者血糖、血脂等生理指标以及运动能力的影响，并分析其可能机制。

方法

招募冠心病并发T2DM患者60例纳入研究，并按随机数字分组法随机分为康复组（30例）和对照组（30例）。对照组进行常规药物治疗；康复组在对照组基础上加以根据心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetest,CPET）测试评估结果，进行强度为40%~60%最大摄氧量（maximaloxygenconsumption，VO2max）的有氧运动，抗阻训练以弹力带测定10RM为强度。每次联合运动时间30~60min，每周3次，共12周。12周的治疗前后所有患者测定空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、脂肪重（FM）、瘦体质量（LBM）和最大摄氧量（VO2max）。

结果

对照组治疗前、后各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。康复组的血糖、血脂以及运动能力治疗前、后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后康复组各项观察指标明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论

个体化有氧联合抗阻运动能够改善冠心病并发T2DM患者血糖、血脂浓度以及运动能力。

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease,CHD）与2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）是现代社会常见的慢性疾病，严重威胁着患者的生命与健康。糖尿病是导致CHD的高危因素，CHD患者往往同时伴有T2DM。CHD并发T2DM的患者，全身动脉血管病变速度更快、范围更广、程度更重，预后也变差。近年来，国外以运动治疗为核心的非药物治疗相关研究报道较多，而国内相关研究报道较少。本研究旨在观察个体化运动治疗对CHD并发T2DM患者的相关危险因素及运动能力的影响，为临床运动治疗提供依据。

1资料和方法

1.1一般资料

年1至12月在医院心血管内科门诊就诊的CHD并发T2DM患者中招募60例，其中男38例，女22例，年龄58~82岁。纳入标准：（1）CHD的诊断符合世界卫生组织（WHO）临床诊断标准；（1）糖尿病诊断均符合年美国糖尿病协会诊断标准；（2）患者心功能等级为≤3级；（3）CHD及T2DM病程均≥3个月；（4）所有患者均自愿加入研究并签署知情同意书；（5）接受CHD、T2DM常规药物治疗4周，病情稳定的患者。排除标准：（1）近1个月内发生过急性心肌梗死的患者；（2）并发有严重心肌病、心肌炎、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、严重心律失常、肝肾功能异常、血压控制不佳（/90mmHg，1mmHg=0.kPa）、病情不稳定伴肿瘤等其他重大疾病的患者；（3）餐前空腹血糖3.9mmol/L或16.7mmol/L，餐后2h血糖4.4mmol/L或者16.7mmol/L的患者；（4）患有严重的糖尿病肾病、糖尿病足、糖尿病眼底病变、糖尿病酮症酸中毒的患者；（5）正在注射使用胰岛素的患者；（6）患有语言认知表达功能障碍或精神疾病的患者；（7）患有影响运动的禁忌症如急性骨折、脊髓损伤等的患者。退出标准：（1）发生严重不良事件、并发症和特殊生理变化，不易接受继续试验者；（2）试验过程中因病情需要加用其它药物者；（3）试验过程中不能坚持自行退出者；（4）因其他原因疗程未结束退出试验者。

1.2方法

1.2.1分组方法患者采用随机数字分组法分为康复组与对照组各30例。

1.2.2评估方法（1）血糖及血脂等指标测定：两组患者均在隔夜空腹8h后静脉采血，使用日立型自动生化分析仪，采用葡萄糖氧化酶法检测空腹血糖（fastingbloodglucose，FBG），Bio-Bad的血红蛋白微柱测定法完成糖化血红蛋白（haemoglobinA1c,HbA1c）测定，酶学终点比色法测定血清总胆固醇（totalcholesterol,TC）及三酰甘油（triglyceride,TG）；消除法测定低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoprotein,LDL-C），两组患者均在早餐2h后静脉采血，同法检测餐后2h血糖(postprandialbloodglucose,PBG）。（2）身体成分指标测定：采用“Biospace”身体成分分析仪（韩国，INBODY3.0型）测试身体成分，测量指标包括脂肪重（fatmass,FM）、瘦体质量（leanbodymass,LBM）。（3）最大摄氧量（maximaloxygenconsumption，VO2max）等测定：采用意大利COSME公司生产的K4b2型心肺运动测试训练系统测定VO2max。训练前后对患者进行心肺运动试验（cardiopulmonaryexercisetest,CPET）评估，方法为患者坐于功率车上，空载踏车热身2min，然后自5W开始以20W/min负荷幅度递增，患者保持55~65r/min的转速直至力竭或者出现心慌、胸闷等不适症状时即终止评估，测试患者的VO2max，无氧阈（AT）和峰值功率（peakpower）；抗阻训练以Thera-Band弹力带拉伸运动的形式。具体评估时间为进行12周治疗前后。

1.2.3干预方法所有患者均需接受戒烟、合理健康饮食等健康宣教，并根据自身情况进行常规药物治疗管理（根据个体选择调脂药，抗血小板药，?-受体阻断药，血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂，降糖药等），康复组额外予以个体化运动康复。具体的运动方案有如下4种。（1）运动方式包括①有氧运动以坐式功率自行车形式；②力量抗阻训练以弹力带拉伸运动的形式。（2）运动强度根据系CPET测定的VO2max的40%~60%为有氧运动目标强度；抗阻训练的强度以弹力带测定的10RM为目标强度。具体测定方法：个体化选择不同阻力的弹力带，按需要测定的肌群，以设计的标准动作进行连续重复拉伸10次，RPE11~13分时的拉伸强度作为此肌群10RM。（3）运动时间与频率：有氧运动时间30~60min/次，从30min开始，可采用间歇式训练方法，根据患者情况，并逐渐延长至60min；抗阻训练，以弹力带拉伸运动方式，锻炼目标为上、下肢的大肌群，单个动作重复6~8次/组，分2~3组完成。训练3次/周，共12周。（4）运动监护及注意事项：所有患者运动过程中均采用远程心电遥测系统（日本光电，型号：ZS-PC）进行心率监控，单项训练前后测量血压并记录，训练前后需进行5min热身和放松活动，若运动过程中出现进行性胸痛、面色苍白、共济失调、头晕、乏力、气短等不适症状则立即停止运动或者降低运动强度，并视情节予含服硝酸甘油等相应处理。

1.3统计学分析

采用SPSS19.0统计软件进行数据统计分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料以（均数±标准差）描述，组内对比配对采用配对t检验，组间采用独立样本t检验。以P0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基线资料比较

两组年龄、性别、身高、体质量、体质量指数、CHD病程(已行冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入治疗、血管成型术、发生心肌梗死、心绞痛)、糖尿病病程、服用药物等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性，详见表1和表2。

2.2两组康复治疗前、后各项生理指标比较

完成全治疗的患者为57例，退出3例，其中对照组1例因病情需要使用胰岛素药物，康复组2例因未能坚持运动治疗。完成试验的患者中未出现不良反应，未发生心血管事件。对照组：患者维持原有的治疗药物剂量；康复组：15例患者减少了降糖类药物剂量，9例患者减少了降脂降压类药物剂量。训练前两组FPG、PBG、HbA1c、TC、TG、LDL-C、FM、LBM、VO2max比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后对照组各项生理指标与训练前相比，差异无统计学意义（P＞0.05）；训练后康复组的各项生理指标与训练前相比，差异具有显著统计学意义（P＜0.05）；且优于同期对照组（P＜0.05）。两组康复治疗前、后各项生理指标比较，详见表3。

3讨论

CHD与T2DM有许多共同的危险因素，如高血糖、血脂、FM等，欧洲心脏学会调查显示约70%的CHD患者并发高血糖，我国对例确诊的CHD住院患者进行了高血糖筛查，调查显示约52.9%的CHD患者并发T2DM[1]。糖尿病是CHD的高危症。

适量运动对CHD并发T2DM患者有益，本研究旨在观察在常规药物治疗的基础上给于患者个体化有氧联合抗阻运动，探讨这一规律运动方案对此类患者危险因素及运动能力的影响。本研究结果显示，联合运动方案较单纯用药的疗效更优，能够提高患者运动能力，降低血脂、血糖等危险因素，减慢疾病的进程，进而达到对CHD和糖尿病的预防及治疗目的。

HbA1c作为反映平均血糖和评价血糖控制的“金标准”已被广泛应用[2]。本研究显示康复组12周的有氧联合抗阻运动治疗后FPG、PBG、HbA1c均明显低于对照组，可显著降低CHD并发T2DM患者的高血糖危险性，与vanDijkJW及宗允等[3-4]的研究结果一致，说明康复运动对CHD并发T2DM患者的FPG、PBG和HbA1c控制有显著有益影响。个体化运动降低血糖的主要机制可能在于改善胰岛素抵抗性[5]、增加骨骼肌细胞血糖利用率[6]、加快自由基清除[7]，从而对代谢综合征发挥治疗和预防作用。

72%T2DM患者存在肥胖及超重现象[8]，肥胖还可以引起胰岛素抵抗，导致血糖和血脂代谢紊乱，是T2DM的独立危险因素。本研究结果显示，个体化康复运动可以降低CHD并发T2DM患者的FM，增加其LBM，并降低了患者TC、TG、LDL-C浓度。康复运动可以促进脂肪组织分泌肿瘤坏死因子、瘦素等，增强细胞中脂肪酶活性，促进脂肪、胆固醇等利用，减少内源性脂肪的合成及来源，从而减少机体FM[9]。此外，运动增加骨骼肌肌纤维的密度，增加机体LBM，提高骨骼肌脂蛋白脂酶的活性，改善胰岛素抵抗，使机体更多地消耗脂肪酸，改善脂质代谢。这与侯中伟及Andersen等[10-11]研究结果相一致。

CHD并发T2DM患者普遍存在心肺功能和外周骨骼肌功能的减退，导致运动能力低下，而运动能力与此类患者病死率密切相关，因此，维持或提高患者的运动能力对其预后有重要意义。VO2max是评估有氧运动能力的重要指标，本研究结果显示康复组治疗后VO1cmax较治疗前改善，而对照组无。Moholdt、王囡等[12-13]研究显示，经过12周的康复运动训练，患者运动能力（VO2peak）和生存质量都有改善，这与本研究的结果基本一致。在内科常规治疗的基础上，对病情稳定的此类患者进行运动训练，与对照组相比，训练组的运动能力和心肺功能都得到了不同程度的提高[14]。遵照运动处方进行的运动训练能明显提高患者的运动耐量[15]。

本研究结果显示，对于CHD并发糖尿病患者在改善患者血糖、血脂和提高运动能力方面，规律的个体化有氧联合抗阻运动比单纯药物治疗有更好的疗效。以运动为核心的非药物治疗不仅能发挥药物治疗的优点，减少药物用量，减少毒副作用，还能巩固临床治疗的效果，减少并发症，预防疾病的再发，降低医疗费用，减轻患者经济负担，提高患者的生活质量，值得在临床上推广应用。本研究的不足之处在于：没有结合超声心动图等进行影像学观察心功能的改善情况，未进行观察远期的效应，这些将是今后研究的内容。

参考文献（略）

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