临床实践技能第一站14号题组7

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病例分析

女，56岁。反复发作性胸痛2年。

患者2年来反复出现发作性胸骨后疼痛，呈压迫感，多因情绪激动或劳累诱发，每次发作3～5分钟，休息后症状可自行缓解。无头晕、头痛，偶有腹胀、反酸，多次做心电图大致正常。患病以来，生活和活动如常，睡眠可，二便正常，体重无变化。既往有糖尿病病史，口服降糖药及控制饮食治疗。无药物过敏史。

查体：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP/70mmHg。神志清楚，无颈静脉怒张，双侧颈部未闻及血管杂音。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称。

实验室检查：CKU/L，CK-MB8U/LCTnT，0.02mg/ml，空腹血糖7.8mmol/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）

评分标准

得分

一、初步诊断（4分）

1.冠心病

2分

（1）稳定型心绞痛

0.5分

（2）心功能I级（NYHA分级）

0.5分

2.2型糖尿病

1分

二、诊断依据（4分）

1.冠心病，稳定型心绞痛，心功能I级（NYHA分级）。

（1）中年女性，有糖尿病病史。

0.5分

（2）胸痛发作频率、程度、时限、诱发因素稳定。

1分

（3）心电图及心肌坏死标志物正常。

1分

（4）心功能I级：活动量不受限。

0.5分

2.2型糖尿病有糖尿病史，空腹血糖增高。

1分

三、鉴别诊断（4分）

1.急性心肌梗死

1.5分

2.不稳定型心绞痛

1.5分

3.胃食管反流病

1分

四、进一步检查（5分）

1.行心电图负荷试验。

1.5分

2.监测超声心动图变化。

1分

3.查血常规，血电解质，肝肾功能，血脂。

1分

4.必要时行冠状动脉CTA或造影检查。

0.5分

5.做胃镜。

1分

五、治疗原则（5分）

1.去除诱因，糖尿病饮食，适度运动。

0.5分

2.使用长效硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂缓解疼痛。

1.5分

3.抗血小板聚集药物治疗。

1分

4.必要时行冠状动脉介入治疗。

0.5分

5.控制血糖。

1分

6.行冠心病二级预防。

0.5分

男，66岁。突发胸痛伴大汗、呕吐2小时。

患者2小时前与邻居发生口角，情绪激动时突发前胸闷痛，持续30分钟，向左肩部放射，自行含服硝酸甘油片未能缓解。随之出现气短、恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，伴大汗，急就诊。既往有高血压10年，长期服用降压药物，血压波动在-/86-mmHg。无胃病、肝病史。吸烟30年，每天20-30支，少量饮酒。否认高血压家族史。

查体：T37℃，P98次/分，R18次/分，BP/96mInHg。痛苦面容，神志清楚。口唇无发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率98次/分，律齐，A2＞P2，心音稍低，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：入院即刻采血，肌钙蛋白测定阴性。心电图：V3～V5导联ST段弓背向上抬高0.5mV。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）

评分标准

得分

一、初步诊断（4分）

1.冠心病

0.5分

（1）急性前壁心肌梗死

2分

（2）心功能I级（Killip分级）

0.5分

2.高血压3级很高危

1分

二、诊断依据（5分）

1.冠心病，急性前壁心肌梗死，心功能I级（Killip分级）。

（1）老年男性，急性发病，有高血压及吸烟史。

0.5分

（2）情绪激动时出现胸痛，持续时间长，有放射痛，含服硝酸甘油后不缓解，伴恶心、呕吐及大汗。

2分

（3）查体：痛苦面容，心音稍低。

0.5分

（4）心电图：V3～V5导联ST段抬高。

0.5分

（5）心功能I级（Killip分级）：双肺呼吸音清晰。

0.5分

2.高血压3级很高危

（1）高血压病史10年，最高血压/mmHg，为3级。

0.5分

（2）吸烟史，合并心肌梗死。

0.5分

三、鉴别诊断（4分）

1.心绞痛

1分

2.急性肺栓塞

1分

3.主动脉夹层

1分

4.急性胆道疾病

1分

四、进一步检查（4分）

1.监测心肌坏死标志物及心电图变化。

1分

2.查肝肾功能，电解质，血糖，血脂，动脉血气分析，凝血功能。

1分

3.监测超声心动图变化。

1分

4.摄胸部X线片，腹部B超。

0.5分

5.必要时行冠状动脉造影。

0.5分

五、治疗原则（5分）

1.卧床休息，吸氧，心电监护，低脂饮食，戒烟。

1分

2.解除疼痛（如哌替啶、吗啡、硝酸酯类药物等）。

0.5分

3.抗凝及抗血小板聚集药物治疗。

1分

4.心肌再灌注治疗（静脉溶栓或冠状动脉介入治疗）。

1分

5.长期降压治疗。

0.5分

6.对症治疗。

0.5分

7.行冠心病二级预防。

0.5分

男，65岁，头晕、头痛6年，气短3年，加重1周。

患者6年前工作劳累时间段出现头晕、头痛，曾测血压最高值为/90mmHg，不规律服降压药治疗。3年前上3层楼时开始出现气短，休息后可缓解。近1周上1层楼即出现气短，乏力，伴双下肢水肿，无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛，无腹胀、腹痛。起病以来，睡眠和食欲欠佳，排便正常，尿量减少，无糖尿病和慢性肝病病史。吸烟30年，10支/日，不饮酒。家族史无特殊。

查体：T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/80mmHg，自动体位，慢性病容，口唇无发绀，颈静脉明显充盈。双肺底可闻及少许湿啰音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外侧1.5cm，心率次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，肝肋下4cm，轻触痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢轻度凹陷性水肿。无异常血管征。

胸部X线片：心影增大。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）

评分标准

得分

一、初步诊断（4分）

1.高血压2级很高危

2.5分

2.心脏扩大

0.5分

3.心功能Ⅲ级（NYHA分级）

1分

二、诊断依据（5分）

1.老年男性，慢性病史，有吸烟史。

1分

2.头晕、头痛、活动后气短。血压最高/90mmHg。

1分

3.查体示颈静脉明显充盈，双肺底可闻及少许湿啰音，心脏向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝大，肝颈静脉回流征阳性，双下肢水肿。

1分

4.胸部X线片示心影增大。

1分

5.体力活动明显受限，一般活动可引起气短、乏力，提示心肺功能Ⅲ级。

1分

三、鉴别诊断（4分）

1.冠心病

1分

2.扩张型心肌病

1分

3.心脏瓣膜病

1分

4.脑血管病

1分

四、进一步检查（5分）

1.心电图、超声心动图检查。

1.5分

2.查BNP或NT-proBNP。

1分

3.查血、尿常规、血电解质，肝肾功能，血脂，血糖。

1.5分

4.头颅CT及眼底检查。

1分

五、治疗原则（4分）

1.低钠盐、低脂饮食，限制体力活动，戒烟。

1分

2.改善心功能（如使用利尿剂、ACEI/ARB、β受体阻滞剂，必要时正性肌力药等）。

2分

3.长期药物降压治疗。

1分

男，28岁，劳累后胸闷、气促2年，夜间不能平卧1个月。

患者2年前开始劳累后感胸闷、气促，休息片刻能缓解，日常工作和生活不受影响，未重视。近1个月来“感冒”后稍活动即感胸闷、气促，伴心悸，夜间不能平卧，时有夜间憋醒，无发热，既往有反复上呼吸道感染史，无烟、酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，巩膜无黄染，口唇轻度发绀，浅表淋巴结未触及，甲状腺无肿大，双肺可闻及少量湿啰音。心界向左下扩大，心率次/分，可闻及奔马律，A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，局限。腹软、无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿，可触及水冲脉。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。（时间15分钟，总分22分）

评分标准

得分

一、初步诊断（4分）

1.风湿性心脏病

0.5分

2.二尖瓣狭窄

1分

3.主动脉瓣关闭不全

1分

4.心脏扩大

0.5分

5.心功能Ⅲ级（NYHA分级）

1分

二、诊断依据（5分）

1.青年男性，起病缓、病程长。

0.5分

2.劳累后胸闷、气促。

0.5分

3.口唇轻度发绀，心脏听诊可闻及杂音。

1分

4.有反复上呼吸道感染史，考虑为风湿性心脏病。

0.5分

5.二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全心尖部可闻及舒张中期低调的隆隆样杂音，符合二尖瓣狭窄。A2减弱，胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期高调递减型叹气样杂音，向心尖部传导，可触及水冲脉，符合主动脉瓣关闭不全。

1分

6.心界向左下扩大。

0.5分

7.心功能Ⅲ级稍活动即感胸闷、气促伴心悸，夜间呼吸困难。

1分

三、鉴别诊断（4分）

1.先天性心脏病

1分

2.心肌炎

1分

3.心肌病

1分

4.支气管哮喘

1分

四、进一步检查（4分）

1.监测心电图、超声心电图变化。

1.5分

2.摄胸部X线片。

1分

3.查血沉、抗“O”抗体及病毒抗体。

0.5分

4.查血糖、血脂，以及肝肾功能，电解质。

0.5分

5.行肺功能检查。

0.5分

五、治疗原则（5分）

1.休息，低钠饮食，控制液体输入量。

1分

2.纠正心功能不全，应用利尿剂、血管扩张剂，必要时使用洋地黄。

2分

3.必要时行心脏瓣膜外科手术。

1分

4.预防上呼吸道感染。

1分

未完待续......

每日一练请

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