冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共

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北一心语

.08.15

聚焦心血管疾病研究

冠心病合并心房颤动是一种非常常见的临床情况。在不增加出血风险的同时有效减少缺血及血栓栓塞事件，是每个心血管医生的美好愿景。近期中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会组织编写了“冠心病合并心房颤动患者抗栓管理中国专家共识”，下面对该共识进行简单的介绍。

中华心血管病杂志,,48(07):-

一、缺血和出血风险评估在启动抗栓治疗前应对患者的血栓栓塞/缺血风险和出血风险进行评估。1、房颤血栓栓塞/卒中风险评估：推荐对所有非瓣膜性房颤（NVAF）患者采用CHA2DS2-VASc评分进行血栓栓塞风险评估。评分≥2分（男性）/3分（女性）的患者应进行长期抗凝治疗；对于依从性较好、评分为1分（男）/2分（女）的患者也建议进行抗凝治疗；瓣膜性房颤无需评分，均应进行长期抗凝治疗。2、冠心病缺血/支架内血栓形成风险评估：存在表1所列情况的患者缺血风险增加，也可以用SYNTAX、SYNTAXⅡ或GRACE评分来评估缺血风险。表1.增加缺血（包括支架内血栓）风险的因素

3.出血风险评估：推荐采用HAS-BLED评分来进行评估，HAS-BLED评分≥3分提示出血风险增加，但不应将出血风险增加视为抗栓治疗的禁忌证，应注意筛查并纠正可逆性的出血危险因素，并在开始抗栓治疗后加强随访和监测。

二、抗栓治疗1、ACS和/或PCI合并房颤患者的抗栓治疗抗栓治疗方案参见图1，其中需要注意的是，对于缺血/血栓（如ACS）风险高、出血风险低的患者，替格瑞洛可能是合理的选择；若P2Y12受体拮抗剂选择替格瑞洛，则不建议使用阿司匹林（避免三联治疗）。方案中涉及的联合用药时NOAC的给药方案见表2，需要注意的是，一旦停用抗血小板治疗药物后，应继续给予卒中预防剂量的抗凝药。本共识对PCI围术期肝素等抗栓药物的使用也做了详细说明。图1.需OAC治疗的心房颤动患者PCI围术期抗栓管理流程。PCI：经皮冠状动脉介入治疗，DES：药物洗脱支架，OAC：口服抗凝药物，DAPT：双联抗血小板治疗，SAPT：单一抗血小板治疗，PPI：质子泵抑制剂，NSAID：非甾体类抗炎药，NOAC：非维生素K拮抗剂口服抗凝药物，VKA：维生素K拮抗剂表2.ACS和/或PCI合并房颤患者联合抗栓时NOAC的给药方案2、稳定性冠心病合并房颤患者的抗栓治疗根据CHA2DS2-VASc评分，如稳定性冠心病合并房颤患者具有抗凝指征，推荐应用卒中预防剂量的OAC单药治疗。对于具有高缺血风险、无高出血风险的患者可考虑在长期OAC（如利伐沙班）基础上加用阿司匹林75~mg/d（或氯吡格雷75mg/d）。对于适合NOAC的患者，推荐NOAC优于VKA。高缺血风险，即弥漫性多支病变的冠心病，且伴以下至少1种情况：（1）需药物治疗的糖尿病；（2）再发心肌梗死；（3）外周动脉疾病；（4）估算的肾小球滤过率（eGFR）15~59ml·min-1·1.73m-2。高出血风险：（1）既往有脑出血或缺血性卒中史；（2）其他颅内疾病史；（3）近期胃肠道出血或胃肠道出血导致的贫血；（4）与出血风险增加相关的其他胃肠道疾病；（5）肝功能不全；（6）出血倾向或凝血障碍；（7）高龄或体弱；（8）需透析或eGFR15ml·min-1·1.73m-2。3、特殊情况的抗栓治疗：本共识对非心脏外科手术围术期、冠状动脉旁路移植术围术期、房颤导管消融围术期、高龄患者（≥75岁）、肾功能不全患者、胃肠道疾病等情况的抗栓治疗均给予了相关建议。本共识对VKA和NOAC之间的转换也做了详细说明。由华法林转为NOAC，应先停用华法林，密切监测INR。INR≤2.0时可立即给予NOAC。2.0INR≤2.5时可立即或最好第2天给予NOAC。INR2.5时，应每1~3d监测1次INR，到上述范围再开始给药。由NOAC转为华法林，应继续服用NOAC（艾多沙班剂量减半，其他NOAC剂量不变），并重叠使用华法林。华法林从标准剂量起始，并根据INR调整剂量。如INR2.0，应在1~3d后重复检测INR（NOAC给药之前检测INR）。直至INR≥2.0时停用NOAC，并在1d后重复检测INR。停用NOAC后第1个月内应严密监测INR，直至INR稳定（即至少连续3次INR为2.0~3.0）。三、专家推荐意见：本共识对相关文献进行了系统性回顾，并评估了证据强度。对于缺乏证据的领域，根据本共识撰写专家组的讨论结果做出相应的推荐。为了让临床医生能更简单地理解当前的证据强度及相应的推荐状态，本共识采用“++”、“+/±”及“-”表示不同的推荐分类（表3）。“++”表示应采取该治疗或操作，“+/±”表示可以采取该治疗或操作，“-”表示不应采取该治疗或操作。表3.冠心病合并房颤患者抗栓管理专家推荐意见心语点评

该共识对我们日常的临床实践有很好的指导价值。我们会发现，在评估支架内血栓风险时涉及冠脉及PCI的一些细节，所以作为临床一线医生在诊治这类患者时，要注意与PCI术者的沟通了解其缺血风险的高低。我们知道任何一个共识都不可能涵盖临床的方方面面，所以在临床实际诊疗时，要结合共识和患者本身的特点进行个体化的治疗。另外，在中国目前的医疗大环境下，要注意患者及家属意愿、患者依从性对治疗策略选择的影响。最后不得不提的是该共识的证据大部分来源于国外的临床研究，完全基于中国的数据非常有限，希望在未来能有更多我们自己的证据。

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