Nature子刊综述冠心病患者接受非心脏

接受冠脉支架植入治疗的冠心病患者，术后2年内进行非心脏手术的比例高达25%，因此非心脏手术成为该类患者中断抗血小板治疗的重要原因。该类患者能否如期接受非心脏手术、是否需要停用抗血小板药物、可以停用哪种抗血小板药物以及停药后如何恢复抗血小板治疗等都是围术期管理所面临的重要问题。目前的指南对于围术期抗血小板的具体治疗策略尚未给出详细建议。

在近期NatureReviewsCardiology上发表的一篇综述[1]，总结近年来的临床研究和不同外科领域的专家共识，探讨了冠心病患者非心脏手术围术期风险分层与管理。本期「安贞心语」栏目将主要探讨进行抗血小板治疗的冠心病患者接受非心脏手术时围术期抗血小板的治疗策略。

作者：王越吴小凡首都医科医院主要内容：

一、综合评估血栓与出血发生风险

1．促进血栓事件的因素2．影响出血事件发生的因素

二、综合制定抗血小板方案

1．手术时机2．抗血小板药物使用策略（1）是否停用抗血小板药物（2）术前停用抗血小板药物的合适时长（3）术后恢复抗血小板治疗（4）桥接治疗三、总结和展望一方面，患者服用抗血小板药物是围术期发生出血事件的重要因素；另一方面，患者围术期停用抗血小板药物是引发血栓形成的重要因素。因此，综合评估患者发生出血事件和血栓事件的风险后进行治疗策略的选择显得尤为重要。

一、综合评估血栓与出血发生风险

1．促进血栓事件的因素促进血栓形成的决定因素主要有3类：患者自身临床特征、冠脉造影下病变情况和介入手术（PCI）相关因素（表1）。表1血栓风险的决定因素2．影响出血事件发生的因素（1）外科手术相关因素对于不同类型的外科手术，需要外科医生对术中可能的出血量与预期的止血难度进行评估，目前尚无可以应用于全部外科手术的出血风险评价系统。对于不同类型的外科手术，还需要多学科专家进行综合评估。另外，外科手术的时限性也是影响围术期出血事件发生的重要因素，与紧急手术相比，择期手术有相对充分的时间进行术前准备，可有效降低围术期大出血事件的发生风险。对于拟接受紧急手术的患者，术前评估和调整抗血小板方案的时间相对有限，为降低大出血事件发生风险，需要快速在术前恢复血小板功能，目前临床上可行的策略是围术期给予血小板输注。为避免新输注的血小板活性被抑制，理论上需要在外周血中检测不到抗血小板药物的活性代谢物时才可开始输注血小板，一般应在最后一剂噻吩并吡啶类药物的4-6小时后、替格瑞洛的10-12小时后。据年《新英格兰医学杂志》报道，替格瑞洛的重组人单克隆抗体逆转剂正在临床试验阶段，目前在健康志愿者中得到了较好的效果[2]，该研究为快速恢复血小板功能提供了新思路。（2）患者自身临床特征手术前需要对患者的临床特征进行充分评价，包括患者既往出血史、合并疾病及是否服用影响凝血功能的药物。合并慢性肾病和慢性肝病的患者，可能存在凝血功能下降、服用的抗血小板药物在体内代谢缓慢等情况，进而增加围术期出血风险。对于合并血友病、血小板减少症和遗传性假性血友病的患者，围术期应进行密切监测，合理使用止血剂和血液制品来防治围术期出血。

二、综合制定抗血小板方案

制定冠心病患者非心脏手术围术期的抗血小板策略主要原则是：加强多学科协作，对围术期血栓和出血风险进行评估和平衡。围术期抗血小板的策略主要涉及以下内容：手术时机的选择；是否能停用抗血小板药物、停用哪种抗血小板药物合适、术前停药的合适时长；术后如何恢复抗血小板治疗；是否进行桥接治疗。1．手术时机在PCI与非心脏手术的时间间隔选择方面，美国指南[3]和欧洲指南[4]从不同角度给出了建议。美国指南从支架类型角度出发，认为金属裸支架植入1个月后即可考虑进行外科手术（I）；药物洗脱支架植入1个月内不建议进行外科手术（III），至少3个月后可以考虑进行外科手术（IIb），最好6个月以后进行（Ib）。欧洲指南从PCI术后患者发生血栓风险的角度出发，PCI术后1月内均不建议进行外科手术（III）；若围术期可保持阿司匹林单药治疗，可考虑在PCI1个月后进行外科手术（II）；ACS患者和高血栓风险患者建议PCI6个月后进行外科手术（I）（图1）。图1指南推荐的冠心病支架植入术后患者接受非心脏手术的时机备注：BMS，金属裸支架；DES，药物洗脱支架。该综述综合两个指南及相关专家共识的建议，绘制了流程图以快速决定PCI与外科手术之间的时间间隔（图2）。综合来看，需要考虑两方面的因素，患者是否正在接受双联抗血小板治疗和手术的紧急程度。图2确定非心脏手术时机的流程图对于血栓风险较高的患者（PCI术后6个月内或ACS确诊12个月内），所有需要停用抗血小板药物的择期手术都应该延后；如果患者需要进行限期手术，则需要个体化地评估和权衡血栓与出血风险后决定用药策略（用药策略将在后文介绍）。2．抗血小板药物使用策略（1）是否停用抗血小板药物目前美国指南和欧洲指南对于不同类型外科手术是否需要停用抗血小板药物和停用哪类抗血小板药物没有给出明确建议，在一些特定外科领域有相应的专家共识对抗血小板药物的选择和使用给出了一些建议，本综述对已有专家共识进行总结得出表2，建议在综合评估患者出血和血栓风险的基础上合理停用抗血小板药物。表2抗血小板药物的选择*除外神经外科手术（2）术前停用抗血小板药物的合适时长由于停用抗血小板药物后，血小板功能恢复尚需要一定时间。结合药物代谢特点，建议停用氯吡格雷至少5天、替格瑞洛至少3天、普拉格雷至少7天后可以考虑进行外科手术；停用阿司匹林后至少需要7-10天，血小板功能可完全恢复，但大多数手术不需要血小板功能完全恢复即可安全进行，故通常停用阿司匹林3-5天后可进行手术。根据需要，术前进行血小板功能检测有助于判断血小板功能是否恢复到可以安全进行手术的程度。BIANCA队列研究[5]纳入例手术前7天内接受氯吡格雷联合或不联合阿司匹林治疗的非心脏手术患者，探讨了血小板反应性与出血事件之间的关系，发现利用光比浊法测得的血小板活性越高，患者发生TIMI出血的风险越低。该研究提示对于氯吡格雷这类个体差异性较大的抗血小板药物，术前进行血小板功能检测可能有助于个体化评估血小板功能、优化非心脏手术时机。（3）术后恢复抗血小板治疗为尽可能降低血栓发生风险，原则上来讲只要术后止血效果满意就需要尽快恢复抗血小板治疗，最好能在术后48小时内恢复，并且需要使用负荷剂量的抗血小板药物。对于出血风险相对较高的患者，可考虑优先恢复氯吡格雷。对于进行了腹部手术等使消化系统功能受影响的患者，可进行静脉途径给药。（4）桥接治疗对于正在接受双联抗血小板治疗的冠心病患者，当出血风险和血栓风险都较高时，可以考虑术前进行桥接治疗。这里的桥接治疗特指患者术前接受的是抗血小板治疗而非抗凝治疗，桥接治疗的核心思想是将口服抗血小板药物换为静脉输注型药物，利用静脉药物可快速起效、快速失效的特点，达到平衡出血和血栓风险的目的。目前适合用于桥接治疗的主要有两类抗血小板药物：坎格瑞洛和糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂，包括依替巴肽和替罗非班。图3总结了选用不同种类药物进行桥接治疗的操作流程。图3桥接治疗用药方案：a.坎格瑞洛的桥接治疗方案；b.依替巴肽/替罗非班的桥接治疗方案坎格瑞洛的半衰期只有3-5分钟，停用30-60分钟后血小板功能即可恢复。BRIDGE随机对照研究[6]探究了坎格瑞洛用于桥接治疗的理想剂量为0.75μg/kg/min，然而其在真实世界中用于桥接治疗的效果还需要更多临床试验进行验证。对于依替巴肽和替罗非班，目前还没有临床研究探讨其在桥接治疗中的最佳使用剂量，故目前其在桥接治疗中的使用剂量与在PCI中的使用剂量相同（替罗非班0.1μg/kg/min；依替巴肽2μg/kg/min）。该类药物代谢情况受肾功能影响较大，对于肾功能减低的患者可考虑剂量减半、术前停用时间延长。术后建议尽快恢复氯吡格雷治疗，不建议使用替格瑞洛或普拉格雷，若因担心出血风险无法恢复氯吡格雷，可在术后1-6小时开始给予坎格瑞洛或糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂。

三、总结和展望

冠心病患者进行非心脏手术时围术期抗血小板策略的制定是一个大命题，需要多学科协作对患者的出血和血栓风险进行综合评估，同时也需要进行更多高质量的临床试验为抗血小板用药方案和手术时机的选择提供指导，血小板功能检测或有助于制定个体化抗血小板方案、优化非心脏手术时机的选择。参考文献：1.CaoD,etal.Non-cardiacsurgeryinpatientswithcoronaryarterydisease:riskevaluationandperiproceduralmanagement.NatRevCardiol.10./s---z.2.BhattDL,etal.Antibody-basedticagrelorreversalagentinhealthyvolunteers.NEnglJMed;:-.3.LevineGN,etal.ACC/AHAguidelinefocusedupdateondurationofdualantiplatelettherapyinpatientswithcoronaryarterydisease:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonClinicalPracticeGuidelines.JAmCollCardiol;68:-.4.ValgimigliM,etal.ESCfocusedupdateondualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseasedevelopedincollaborationwithEACTS:TheTaskForcefordualantiplatelettherapyincoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology(ESC)andoftheEuropeanAssociationforCardio-ThoracicSurgery(EACTS).EurHeartJ;39:-.5.MahlaE,etal.Plateletinhibitionandbleedinginpatientsundergoingnon-cardiacsurgery-theBIANCAobservationalstudy.ThrombosisHaemost;:-.6.AngiolilloDJ,etal.Bridgingantiplatelettherapywithcangrelorinpatientsundergoingcardiacsurgery:arandomizedcontrolledtrial.JAMA;:–.

专家简介

吴小凡教授

首都医科医院主任医师，教授，博士研究生导师，医院心内二十一病房B区副主任

入选“教育部新世纪优秀人才”（年），“北京市卫生系统高层次卫生技术人才”（年），“北京市百千万人才”（年）

主要从事冠心病精准介入治疗和综合防治，精通各种腔内影像与生理学技术在冠脉介入手术中的应用

全国心血管疾病介入诊疗技术培训项目培训基地（冠心病介入）导师

主要社会兼职：中华医学会心血管分会委员，北京心脏协会理事，北京医学会心血管分会青年委员，中国老年保健协会心血管疾病预防与康复专业委员会常务委员，中国医师协会整合医学分会心血管病专业委员会委员，美国心脏病学会委员（FACC）

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