心闻速递ACC大会太偏心从热点研究

引言

3月28至30日（美国东部时间），备受瞩目的年美国心脏病学学会（ACC）年会通过网络在线直播的方式召开。此次大会公布了多项关于抗栓治疗的热点研究，探讨了冠心病患者抗栓治疗的策略和研究方向，部分研究结果对于指导临床用药方案具有重要意义。

PCI术后患者抗栓治疗研究众多，基因多态性与降阶治疗是热点

抗栓治疗是降低PCI术后患者长期心血管事件风险的重要手段。近年来，基因多态性和降阶治疗逐渐成为该领域的研究热点，此次大会也公布了多项研究的结果。

?中国PCI患者基因多态性和心血管结局研究

这是一项来自中国的大样本队列研究，纳入例接受氯吡格雷和阿司匹林联合治疗的PCI患者，以光比浊法检测了患者ADP诱导的血小板聚集率，同时采用改进的多重连接检测反应技术对18个已知关键蛋白进行了40个单核苷酸多态性（SNPs）检测分析。主要终点为PCI术后1年内主要不良心血管事件（MACE）。结果显示，在接受PCI治疗的中国患者中，约54.2%携带CYP2C19*2A等位基因，而携带该基因的患者MACE风险升高约两倍（校正的HR,2.05;95%CI,1.01-4.19;p=0.)1（图1）。

图1：CYP2C19*2基因对PCI患者抗血小板治疗主要终点（MACE）的影响

?TAILORPCI试验：氯吡格雷药物遗传学的临床实施

TAILOR-PCI研究为一项多中心，开放标签，前瞻性，随机试验。纳入名因ACS或SCAD行PCI且需要双抗治疗12个月的患者，随机分为常规双抗治疗组（即每天接受一次氯吡格雷75mg，无前瞻性基因分型指导）和基于CYP2C19基因型前瞻性指导的双抗治疗组（CYP2C19*2或*3功能缺失等位基因携带者为替格瑞洛90mgbid，非携带者为氯吡格雷75mg/天），随访1年。主要终点为PCI术后心血管死亡、心梗、卒中、明确或可能的支架血栓和严重复发性缺血的复合终点，次要终点为TIMI标准定义的大出血和小出血。

结果显示：12个月时，两组患者主要终点事件风险和次要终点事件风险无显著性差异，但在PCI术后3个月内，CYP2C19基因型前瞻性指导的抗血小板治疗具有潜在获益，患者缺血事件风险显著降低2（图2）。

图2：TAILORPCI试验主要终点（左）和次要终点（右）分析

?TWILIGHT研究预设亚组分析：替格瑞洛单药在合并糖尿病的高危PCI患者中的应用

TWILIGHT-DM是TWILIGHT研究的预设亚组，纳入例合并糖尿病的高危PCI患者，于PCI术后接受3个月的双抗（替格瑞洛联合阿司匹林）治疗后，随机分组分别接受替格瑞洛单药治疗（n=）或继续双抗治疗（n=），随访12个月。主要终点为BARC定义的2、3或5型出血事件终点；次要终点为全因死亡、非致命性心肌梗死或卒中的复合终点。结果显示：替格瑞洛单药治疗组较双抗治疗组显著降低主要终点事件风险（4.5%vs6.7%,p=0.01），且不增加缺血事件风险（5.9%vs4.6%,p=0.14）3（图3）。

图3：TWILIGHT-DM研究主要终点事件（左）和次要终点事件（右）发生风险

?TWILIGHT-COMPLEX子研究：复杂PCI替格瑞洛单药治疗的安全性和疗效

TWILIGHT-COMPLEX是TWILIGHT的事后分析研究，纳入例复杂PCI患者，于PCI术后接受3个月的双抗（替格瑞洛联合阿司匹林）治疗后随机分组，分别接受替格瑞洛单药治疗（n=）或继续双抗治疗（n=），随访12个月。主要终点为BARC定义的2、3或5型出血事件终点；次要终点为全因死亡、非致命性心肌梗死或卒中的复合终点。结果显示：替格瑞洛单药治疗组较双抗治疗组显著降低主要终点事件风险（4.2%vs7.7%,HR0.54;95%CI0.38-0.76），且不增加缺血事件风险（3.8%vs4.9%,HR0.77;95%CI0.52-1.15）4（图4）。

图4：TWILIGHT-COMPLEX子研究主要终点事件（左）和次要终点事件（右）发生风险

两项关于基因多态性的研究为优化我国PCI患者双抗治疗策略提供了重要的循证证据，有助于指导临床开展个性化的抗栓治疗方案。

TWILIGHT研究糖尿病亚组和COMPLEX子研究则在高危或复杂PCI术后患者的降阶治疗方面进行了探索，考虑到研究仍存在一些局限性，如双抗组治疗时间过长（15个月），可能导致了出血风险的增加；研究排除了既往卒中和STEMI患者（CVD高风险人群），使得结果不能推广到所有PCI患者等，以及存在一些尚未回答的问题，如研究中未设置阿司匹林或氯吡格雷单臂组，不能回答双抗转单抗时，选用阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛孰优孰略，事实上，既往研究显示，缩短双抗时长改为阿司匹林/氯吡格雷单药疗效非劣，且更安全5。

因此，研究结果对当前临床用药策略和指南推荐的影响还需冷静看待。对于PCI患者，尤其是一年内缺血风险较高的患者，建议仍遵循指南6，选择以阿司匹林为基础的双抗治疗方案，持续12个月。

非PCI患者受「冷落」，提高重视和规范抗栓治疗迫在眉睫

非血运重建是ACS患者的治疗选择之一7。此次ACC大会中关于非PCI患者抗栓治疗的研究较少，但绝不意味着这部分患者的抗栓治疗不重要。

事实上，年发表的中国急性心肌梗死（CAMI）注册研究显示，我国非血运重建患者比例高达60%8。虽然近年来PCI手术应用比例有所提升，但由于我国患者基数大，非血运重建患者仍是主流。然而，目前临床上对于非PCI患者的抗血小板治疗重视不够，治疗欠规范。年全国住院ST段抬高型心肌梗死患者中，非PCI患者DAPT的处方率仅为52%7。另一项研究显示，我国非血运重建ACS患者中遵循指南规范服药的患者仅为10.26%7。因此，亟需提高对非PCI患者抗栓治疗的认识，规范患者的抗栓治疗方案，加强患者的综合管理。

研究表明，与PCI患者相比，非PCI患者缺血风险和长期不良心血管事件风险更高6。CURE9、PLATO10等研究证实了非血运重建患者接受长期DAPT治疗能够显著获益。CURE研究纳入例急性发作24h内的非ST段抬高ACS患者（非血运重建患者例），随机分组后分别给予阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林单药治疗3～12个月。结果显示，与阿司匹林单药治疗相比，联合治疗（DAPT）显著降低主要终点事件风险20%（p0.），主要终点事件或难治性缺血事件风险方面，联合治疗组也显著低于阿司匹林单药治疗组（16.5%vs18.8%，p0.）。该研究也奠定了以阿司匹林为基础的DAPT在非PCI患者抗栓治疗中的地位。

基于此，急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识指出：如无禁忌证，所有非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林，并在阿司匹林基础上尽早联合应用1种P2Y12抑制剂，推荐至少持续12个月，对于出血风险低的患者，可考虑DAPT超过12个月，最长至30个月7。

总结

作为心血管领域的一项盛会，ACC大会为我们带来了冠心病患者抗栓治疗的众多热点研究和理念。基因多态性研究为优化我国冠心病患者抗栓治疗策略提供了重要证据和思路，TWILIGHT等研究则在降阶治疗方面进行了探索。另一方面，我们也应该认识到我国非PCI患者抗栓治疗现状的严峻性，提高重视程度，并遵循指南，坚持以阿司匹林为基础的双抗治疗方案，让更多的冠心病患者在规范化治疗中获益。

专家介绍

严晓伟教授

中华医学会理事，中国高血压联盟常务理事，中国老年医学会老年高血压专业委员会常委，中国老年保健协会心血管专业委员会常委、北京医师协会高血压专业委员会副主任委员、中国医师协会高血压专业委员会高血压相关代谢工作委员会副主任委员、北京心血管学会常委、中华医学会心血管病分会冠心病学组成员，中国医师协会心血管病医师分会委员，中国医师协会高血压病分会专家委员会委员。目前是《中华心血管病杂志》、《中国循环杂志》、《中华高血压杂志》、《中华老年心脑血管病杂志》、《国际循环》、和《中国心血管杂志》编委,《中国医刊》特邀编委。

参考文献：

1.ACC20:GENETICPOLYMORPHISMSANDCARDIOVASCULAROUTCOMESINCHINESEPATIENTSUNDERGOINGPCIANDTREATEDWITHCLOPIDOGRELANDASPIRIN2.ACC20:ClinicalImplementationOfClopidogrelPharmacogenetics:TheTailorPCITrial3.ACC20:TicagrelorWithAndWithoutAspirinInHigh-RiskPatientsWithDiabetesMellitusUndergoingPercutaneousCoronaryIntervention:InsightsFromTheTWILIGHTTrial4.ACC20:SafetyAndEfficacyOfTicagrelorMonotherapyAfterComplexPCI:TheTWILIGHT-COMPLEXSubstudy.5.ParkDW,KwonO.etal.ClinicallySignificantBleedingWithTicagrelorVersusClopidogrelinKoreanPatientsWithAcuteCoronarySyndromesIntendedforInvasiveManagement:ARandomizedClinicalTrial[J].Circulation.Dec3;(23):-.6.中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国经皮冠状动脉介入治疗指南()[J].中华心血管病杂志,,44(5):-.7.中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会.急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识（）[J].中华心血管病杂志,,47(6):-.8.WenxiuLeng,JingangYang,XiaoxueFan,etal.ContemporaryInvasiveManagementandIn-HospitalOut

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