胸痹是指以胸部闷痛、甚则胸痛彻背,喘息不得卧为主要表现的一种疾病,轻者感觉胸闷,呼吸欠畅,重者则有胸痛,严重者心痛彻背,背痛彻心。汉代张仲景《金匮要略》中提出“胸痹”的名称,归纳病机为“阳微阴弦”,治疗上温通散寒方药有瓜蒌薤白白酒汤及瓜蒌薤白半夏汤等。中医认为本病证发生多与寒邪内侵,饮食失调,情志失节,劳倦内伤,年迈体虚等因素有关,病机有虚实两方面。根据本证的临床特点,主要与现代医学所指的冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)关系密切。
真心痛,是胸痹进一步发展的严重病证,其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛,伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状,甚至危及生命。西医学之心绞痛、急性心肌梗塞等病可参照本病辩证论治。
鉴别诊断:胁痛是以胁肋部疼痛为主要表现的一种肝胆病证。胁,指侧胸部,为腋以下至第十二肋骨部位的统称。如《医宗金鉴·卷八十九》明确指出:“其两侧自腋而下,至肋骨之尽处,统名曰胁。”《医方考·胁痛门》又谓:“胁者,肝胆之区也。”且肝胆经脉布于两胁,故“胁”现代又指两侧下胸肋及肋缘部,肝胆胰所居之处。
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(一)张某某,女,50岁
-1-15初诊
主诉:胸痛20余日
现病史:素有胸闷胸痛,阵发性,近20日明显加重,经人介绍来我处求诊。现中间偏右下胸胁部疼痛,稍动即发,有时胸痛彻背,局部喜揉喜按,伴有心慌、气短,咳嗽及吸气后胸痛加重,自觉与天气、饮食、心情无明显相关。怕冷。睡眠差,入睡难,烦躁。自汗盗汗,汗出部位以头颈为主。口干,纳可,二便平。体型胖,舌淡暗,苔白浊厚腻,舌下静脉曲张。脉沉细涩。
既往史:12.25骑车不慎将右下肢挤压受伤,X线检查未见明显骨折,回家自行用热水浸泡,后右下肢出现反复肿痛,需拄拐杖。
辅助检查:自述肝胆胰脾彩超正常。
1-12胸部CT:右肺下叶少许感染。
1-12心电图(胸痛发作时):窦性心动过速。
中医诊断:胸痹
西医诊断:肺部感染?
辩证:痰瘀痹阻
处方:瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤、丹参饮加减,每日一剂,加白酒少许同煎,分2次服。另嘱注意饮食,忌辛辣刺激生冷油腻及腥膻发物,适当运动,调畅情志,防寒保暖。
(方中包含瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、桃红四物汤、丹参饮、颠倒木金散)
-1-18
服药一剂,胸痛减轻;服药三剂,胸痛即止,现稍有胸闷不适。但昨日下午起右下肢肿痛加剧,现右侧大腿以下皆肿胀疼痛,局部皮肤色暗。追问病史:有静脉炎病史。遂查右下肢动静脉彩超示:右股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉血栓形成。医院进一步治疗,患者拒绝,暂收入我院内科,先进行保守治疗。嘱余药续服。
按:(1)胸痛患者建议一定要先行胸部CT及心电图等检查以排除可能的危急情况(如心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等),以免漏诊误诊,延误治疗。(2)肢体肿胀患者(尤其是单侧的,或外伤引起的,或局部皮肤色暗、中医辩证为血瘀型的),建议查下肢动静脉彩超,以排除血栓;出现胸闷胸痛心慌气短等症状时,有必要加做肺CT和心电图检查(排除肺栓塞),以免漏诊误诊,延误治疗。
(二)徐某某,男,52岁
-6-17初诊
主症:左侧胸胁游走性隐痛、闷痛,无明显心慌,医院西医及中医治疗1月余无明显好转,经人介绍来我处寻求中医治疗。纳寐及二便平。舌胖红暗,苔白腻较厚,舌下静脉曲张。脉左沉细弦涩,右稍滑。
既往史:有高血压病史20年,血压控制可。有早搏病史1年,现已基本正常。
诊断:胸痹
辩证:痰瘀痹阻
处方:导痰汤合血府逐瘀汤加减。另嘱注意饮食,忌辛辣刺激生冷油腻及腥膻发物,适当运动,调畅情志,防寒保暖。
-6-22
服药5剂后左侧胸痛明显减轻,患者欣然前来告知。查舌苔较前变薄,脉象无明显改变。建议余2剂吃完后继续开药调理巩固,改善痰瘀痹阻的体质,以防复发(但患者7剂药后未续来复诊)。
-9-11
今日医院就诊,特来我处告知:服上药后胸痛已除,停药后遵医嘱经合理的饮食运动调节,未再出现胸痛不适。查其舌象同前,嘱其继续注意饮食运动情志等,必要时随诊。
-10-14随访
未再胸痛。嘱其继续注意饮食运动情志等,必要时随诊。
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冠心病科普
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