中年稳定性冠心病患者ldquo三高

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这是一则稳定性冠心病合并高血压、糖尿病、高脂血症的患者，在使用氟伐他汀控制血脂的同时，予以阿司匹林、单硝酸异山梨酯缓释片治疗心绞痛，并加用替米沙坦、利拉鲁肽控制血压、血糖。复查结果提示血脂水平控制理想，值得临床借鉴。点评专家徐延敏主任

医学博士，教授，医院心内科主任医师，研究生导师，天津医科大学跨世纪人才。毕业于天津医科大学医疗系，获心血管内科医学博士学位。天津心脏病研究所起搏与电生理研究室主任，心脏科病区主任。天津市心血管心身疾病委员会主任委员、天津心脏重症委员会副主任委员、天津心脏病学会冠心病专业委员会副主任委员、天津市心脏康复委员会委员、中国中西医结合心脏病委员会理事、英国医学教育学会会员。

多病共治，降脂治疗更要注意药物相互作用

《稳定性冠心病诊断与治疗指南》[1]推荐稳定性冠心病患者如无禁忌，需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，并坚持长期用药。推荐以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为首要干预靶点，目标值1.8mmol/L，且达标后不应停药或盲目减量。

然而调查发现，临床上有59.2%的患者停止过他汀治疗，主要原因是不良反应的发生。HPS2-THRIVE研究[2]早已表明，中国接受他汀类药物治疗的患者肌痛和ALT＞3ULN的风险远远高于欧洲人群。SAGE研究[3]也证实，高强度他汀组患者肝功能异常发生率显著升高。因此，中国人群应该选择更为慎重地选择他汀药物。

一项荟萃分析[4]纳入了72项覆盖阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀和辛伐他汀用于预防心血管疾病事件的随机对照研究，涉及,名患者，其结果提示，氟伐他汀缓释片安全性与安慰剂相当。

另有一项针对他汀类药物相关不良事件的荟萃分析[5]对常用他汀的不良反应风险进行了分析，发现在常用他汀中，不良事件发生风险为阿托伐他汀普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀氟伐他汀。

而多项国际注册研究[6-7]证实，氟伐他汀缓释片可降低LDL-C38%，疗效与阿托伐他汀20mg相当，可满足中国稳定性冠心病患者的降脂需求。此外，Lips研究[8]还显示，氟伐他汀缓释片显著降低首次PCI术后患者主要心血管不良事件发生率22%。

需要注意的是，稳定性冠心病患者需要多种药物治疗，因此发生药物相互作用几率也较高。而氟伐他汀缓释片经过CYPC9途径代谢，不受转运蛋白的影响，与稳定性冠心病常用药物联用更少发生药物相互作用，较其他他汀类药物不良事件发生风险更低，可作为稳定性冠心病患者的优选降脂药物。

中年男性稳定性冠心病患者，多病共治，如何降脂？

病例：

（本病例医院吴成程主任提供）

★病例资料

▎基本情况：男性，55岁，因“活动后胸部紧缩感8月余”于年07月21日首次就诊。

▎现病史：入院前8月余（冬天）进行重体力劳动时（搬运重物）出现胸前区紧缩感，无胸痛、心悸、呼吸困难、颈肩背部及双上肢放射感，休息1分钟或持续干活超过5分钟后症状缓解。

入院前2月余，天气转暖后进行重体力劳动时上述症状明显减轻。为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神可、食欲可、大小便如常、睡眠质量不佳、体重未见明显下降。

▎既往史：高血压病史5年，最高/mmHg，规律服用替米沙坦80mgQd治疗，血压控制平稳；糖尿病病史1年，空腹约8mmol/L，餐后2h约10mmol/L，未规律治疗。

▎个人史及家族史：母亲患有糖尿病。否认心脑血管疾病家族史。吸烟史20年，20支/日；饮酒史20年，2两/周。

▎体格检查：体温36℃，血压/80mmHg，心率66次/分，神清语利、颈软、无抵抗，双肺呼吸音粗、未闻及干湿啰音。心界不大、心音有力、律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹软、无压痛、反跳痛、肌紧张，双下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。

★辅助检查

▎实验室检查：血常规及甲状腺功能正常。血脂升高（图1）。

图1患者入院血生化情况

▎静息心电图：大致正常心电图。

▎动态心电图：患者进行Holter检查期间未进行重体力劳动，因此未发现ST-T动态改变。

▎胸部X线检查：双肺纹理增多。

▎超声检查：主动脉窦内径正常左房增大，余各腔室内径正常；左、右室壁厚度及运动正常；房间隔及室间隔完整；各瓣膜结构未见明显异常，二尖瓣、三尖瓣命见少量反需信号，为中心性；心包未见明显异常。

▎超声提示∶左房增大，二尖瓣、三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能改变，肺动脉收缩压约33mmHg（三尖瓣反流估测）。

▎冠状动脉CT血管成像：冠脉起源正常；右冠优势型；左主干（LM）未见狭窄；左前降支（LAD）中段可见轻-中度狭窄，未见钙化，对角支无狭窄；左回旋支（LCX）近段可见轻度狭窄；右冠状动脉（RCA）远段（后降支发出前）可见轻度狭窄。

▎消化系统彩超：脂肪肝，胆胰脾肾未见异常。

▎初步诊断：稳定型心绞痛（劳力型心绞痛），心功能I级（NYHA），高血压病3级（很高危），2型糖尿病，高脂血症。

①初步诊疗方案。患者患有稳定型心绞痛（劳力型心绞痛），予以阿司匹林、氟伐他汀缓释片、单硝酸异山梨酯缓释片治疗，此外合并高血压、糖尿病，加用替米沙坦降压、利拉鲁肽降糖。

表患者初始治疗方案

②随访结果。患者慢跑时无心绞痛发作，尝试重体力劳动1次，无心绞痛发作，空腹血糖达标，血脂下降（图2）。

图2患者相关生化指标变化

③病史小结。该患者合并疾病较多，根据指南，需要对患者进行标准的抗血小板+他汀治疗，同时

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