心率增快参与心血管事件链所有环节,心衰患

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心率是指正常人安静状态下每分钟心跳的次数，也叫静息心率，一般为60～次/分，可因年龄、性别或其他生理因素产生个体差异。心力衰竭在一定程度上与心率有关。一般来说，心力衰竭会导致更快的心率。心率是心衰死亡的重要预测因子之一，有效控制心率对患者至关重要。

为什么？静息心率控制在什么范围最合适？心衰患者该如何进行心率管理？现国内外多个研究证实静息心率是高血压、冠心病、慢性心衰等心血管疾病发病和死亡的一种重要预测因子之一。

心率与心血管事件息息相关PART.01

静息心率是观察交感神经兴奋性和血儿茶酚脑水平的窗口，静息心率增快不仅是冠心病的一种危险因素和预报预后的重要因素，而且与其他心血管病的发病有关。它是心血管病症发生和死亡的重要预测因素之一，尤其是在高血压，冠状动脉疾病和慢性心力衰竭患者。

心率增快是心脏交感神经活性增强的生物标志物。心率增快提示交感和副交感平衡失调，由此可导致血压升高，进而损害心脏功能；这些改变又使心率增快。高血压和交感神经兴奋互为因果。心率增快还可直接损伤动脉、心脏及其他靶器官。心率增快还伴随着心肌耗氧量增加、动脉粥样硬化加速、代谢异常（胰岛素抵抗、血脂异常和肥胖）以及触发心律失常等。因此，心率管理需要多学科临床医生的共同参与和努力。心率增快是高血压常见的一种临床表型，有研究发现我国单纯高血压患者中近40%静息心率≥80次/分。与此同时，在不同人群中进行的诸多流行病学研究显示，心率增快是心血管危险因素之一，可增加心血管事件和死亡风险。欧洲新版高血压指南等把静息心率＞80次/分列为危险因素。官方资料显示，中国有高血压患者至少2.45亿，心率≥80BPM人群万。

Framingham研究和CHARM研究结果均表明：心率加快会增加心血管事件风险，尤其是增加心衰死亡和再住院风险。

INVEST研究明确了冠脉疾病中，静息心率与不良事件发生率的关系，结果显示，心率每提高5次/分，心血管事件的风险增加6%，心率大于75次/分与心血管事件增加相关，18项流行病学研究证实静息心率增加20次/分死亡率增加30—50%。

FinlayAMcAlist等于年发起的荟萃分析（23个β受体阻滞剂治疗心衰研究,例患者）发现：β-受体阻滞剂改善预后与心率降低的幅度有关,心衰患者心率每降低5次/min，死亡风险降低18%，而与β-受体阻滞剂的剂量无关。

SHIFT研究表明：心率增快是心衰患者事件增加的风险因子。心率每分钟加快1次，心血管死亡和再住院风险将增加3%；心率每分钟加快5次，心血管死亡和再住院风险将增加16%。

心率增快与心血管疾病的关系

我国心衰患者心率控制不佳PART.02

年中国心衰指南：将静息心率降至60次/分左右作为慢性心衰患者心率管理的目标，推荐药物为β受体阻滞剂和伊伐布雷定。

年中国高血压患者心率多学科专家共识：对高血压合并相关疾病患者的心率管理做了如下建议：

●在慢性心衰登记研究中，心率≥70次/分的患者仍有50%以上；心率＞75次/分的患者仍有30%左右；心率＞80次/分的患者仍有20%左右。

●China-HF研究结果显示，我国心衰患者出院时平均心率为83次/分，β受体阻滞剂使用率为70%，平均使用剂量不到目标剂量的20%。

●参与QUALIFY研究36个国家家筛查中心的例中国慢性心衰门诊患者的平均心率为78次/分，仅10%的心衰患者β受体阻滞剂应用达到靶剂量。

●我国心衰患者出院时及门诊期间的心率控制均不理想，与指南推荐目标相去甚远。

目前心衰患者心率达标的方法PART.03

1.已发现运动、戒烟戒酒、减肥和心理调整有助于降低静息心率。

2.药物治疗

①β-受体阻滞剂

病情相对稳定的HFrEF患者均应使用β-受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受(心原性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率50次／min、低血压(收缩压90mmHg)、支气管哮喘急性发作期)。因β-受体阻滞剂的负性肌力作用可能诱发和加重心衰，治疗心衰的生物学效应需持续用药2—3个月才逐渐产生，故起始剂量须小，每隔2—4周可剂量加倍，逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大可耐受剂量，并长期使用。突然停药会导致病情恶化。不良反应为(1)心衰恶化：液体潴留加重，先增加利尿剂剂量，如无效或病情严重，β-受体阻滞剂应减量。出现明显乏力时，需排除睡眠呼吸暂停、过度利尿或抑郁等，若考虑与β-受体阻滞剂应用或加量相关，则应减量。(2)心动过缓和房室传导阻滞：心率50次／min，或出现二度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停药。(3)低血压：一般出现于首剂或加量的24～48h内，处理同ACEI，若伴有低灌注的症状，β受体阻滞剂应减量或停用，并重新评估患者的临床情况。

?COPERNICUS研究显示，在心衰D阶段，与安慰剂相比，β-受体阻滞剂降低了相对心血管死亡风险35%，猝死风险36%。

?CIBISII研究结果显示，与安慰剂相比，β-受体阻滞剂降低了猝死风险44%，心血管死亡风险34%，全因住院率降低20%，因心力衰竭恶化住院降低36%。

?MERIT-HF研究结果显示，与安慰剂相比，β-受体阻滞剂降低了41%相对猝死风险发生率以及34%的心血管死亡事件。

②伊伐布雷定

伊伐布雷定是一种选择性窦房结细胞起搏离子流（If）通道阻滞剂，通过抑制起搏电流降低窦房结的自律性，从而起到减慢窦性心率的作用。与β-受体阻滞剂相比，伊伐布雷定不影响房室传导，无负性肌力作用，也无潜在诱发哮喘的副作用。《中国心衰指南》推荐，NYHA心功能II-IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一时，可加用伊伐布雷定：①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min（lla，B）；②心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者（lIa，C）。

?OPTIMIZE研究显示，与常规治疗相比，联合伊伐布雷定治疗组患者的心衰失代偿症状和住院发生率显著降低（1.53vs.8.57%，P=0.）。

?Bagriy研究显示，出院前联合伊伐布雷定治疗5个月对缺血性心衰患者有以下作用：①有助于控制心率及β受体阻滞剂的剂量上调；②显著改善患者的LVEF和NYHA；③显著减少患者的左心室收缩末期内径和左心房内径。

?ETHIC-AHF研究显示，在急性心衰入院24-48h后病情相对稳定时加用伊伐布雷定可显著改善患者的LVEF和BNP，且随访1年时%的患者心率70bpm。

?PRIME-HF研究显示，出院前启用伊伐布雷定天对左室收缩功能障碍的慢性心衰患者有治疗作用，其可使患者的心率下降幅度更大，且β-受体阻滞剂的用量也未减少。

伊伐布雷定用于慢性心力衰竭长期管理的研究汇总

研究

样本量及人群特征

对照组

结果（与对照组比较）

SHIFT研究

n=

NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%

安慰剂

主要终点（心血管死亡或心衰加重住院复合终点）显著降低18%，心衰死亡显著降低26%，心衰住院显著降低26%

SHIFT研究心率≥75分亚组

n=

心率≥75分、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%

安慰剂

主要终点（心血管死亡或心衰加重住院复合终点）显著降低24%，全因死亡显著降低17%，心衰住院显著降低30%

SHIFT研究超声心动图亚组

n=

NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ、LVEF≤35%

安慰剂

LVESVI显著降低更多：-5.8ml/m2

LVESVI显著降低更多：-6.1ml/m2

SHIFT研究中国亚组

n=

NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%

安慰剂

显著降低中国慢性心衰患者死亡及再住院风险高达44%

中国POSITIVE研究

n=

NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级心率≥75次/分

—

1个月和6个月较心率基线分别降低13.2次/分和14.5次/分

显著改善患者症状、心功能和生活质量

INTENCIFY研究

n=

NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级

—

4个月较基线心率：心率降低18次/每分，失代偿症状由22.7%降至5.4%，NYHA心功能分级改善，生活质量改善

LIVE:LIFE研究

n=

年龄≥70岁

—

6个月较基线心率：心率降低13次/每分，明尼苏达州心力衰竭生活调查问卷总分降低了9分，30%患者心功能改善≥1级

RELIF-CHF研究

n=

—

12个月较基线心率：心率降低16次/每分，失代偿症状由36%降至8%，住院率由23%降至5%，NYHA心功能分级改善，生活质量改善

总结

心率增快是心衰患者的重要的心血管危险因素之一，因此在控制病因的同时也应注重心率的管理。心衰患者的心率管理任何时候不算早，任何时候也不算晚，应贯穿在心衰治疗全过程。β-受体阻滞剂和伊伐布雷定都能够有效控制心率，改善心衰患者预后，两者如何应用才能使心衰患者获益最大化仍需我们思考。

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