干货丨贺玉泉非阻塞性冠心病的药物治疗要点

来源：冠心病治疗时间：2020-2-19

非阻塞性冠心病（NOCAD）是指有典型心肌缺血的症状及体征，静息或运动状态下有心电图或影像学证据，冠脉CTA或冠脉造影检查证实无阻塞性冠状动脉疾病（冠脉狭窄50%）。NOCAD的发病机制及治疗方法有哪些呢？在第29届长城国际心脏病学会议上，医院贺玉泉教授向与会者介绍了非阻塞性冠心病的药物治疗措施。

一.发病机制

1.血管内皮功能障碍；

2.微血管功能障碍；

3.冠脉痉挛；

4.冠脉肌桥；

5.其他因素，如动脉粥样硬化、炎症反应、血脂代谢异常、肥胖等。

二.治疗决策

精准治疗：明确病因、甄别诊断、精准治疗。

综合管理：控制危险因素、治疗合并症、改善预后。

三.治疗方法

1.精准治疗

（1）冠脉内皮功能紊乱

冠脉内皮紊乱的诊断要点包括：①必须有NOCAD的胸痛症状；②血管内皮功能障碍诊断性检查，如冷加压试验、乙酰胆碱或麦角试验；③治疗必须持续1个月或更长时间。

治疗药物

ACEI、他汀类、雌激素、尼可地尔，属于改善症状、长期有效的药物；钙通道阻滞剂（CCB）、硝酸酯类、β受体阻滞剂属于疗效短暂或作用有限的药物。

ACEI可以通过改善内皮功能，提高冠脉血流储备，改善NOCAD预后。他汀类可通过调节血脂水平，改善内皮功能。尼可地尔可改善内皮功能依赖的微循环功能障碍。

（2）微循环功能障碍

治疗微循环功能障碍的药物有黄嘌呤类衍生物、尼可地尔、α受体阻滞剂、曲美他嗪、雷诺嗪、伊伐布雷定、前列腺素E1、雌激素（女性）。

黄嘌呤衍生物的作用机制：拮抗平滑肌细胞上的血管A2受体、刺激突触前α1交感神经受体，促使非功能障碍区冠脉微循环收缩，功能障碍微循环血管舒张，使冠脉微循环的血流再分配，增加功能区微循环灌注；其次，通过拮抗腺苷提高患者的疼痛阈值。

雷诺嗪、伊伐布雷定的作用机制：抑制晚期钠电流内流，减少心肌细胞内钙过载，促使心肌松驰、左室舒张，改善心肌缺血。

（3）冠脉痉挛

表1.治疗药物选择

硝酸酯类药物预防冠脉症挛的疗效不如CCB，常作为CCB的替代治疗；同时可与CCB联合治疗；但硝酸酯类不应全天给药，需留余6~8小时空白期。

钟通道开放剂（尼可地尔）：①可增加冠脉血流量并且不影响血压、心率及心脏传导系统，可长期应用；②与其他药物作用机制不同，可联合应用，但不应与对硝酸酯类联合；③禁用于心源性休克、左心衰、低血压等。

（4）冠脉肌桥

治疗原则：①降低心率；②延长心脏舒张期，增加冠脉充盈；③减弱心肌收缩力，降低冠脉的收缩压迫。

治疗药物包括CCB类如地尔硫卓等；β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等；硝酸酯类：禁用！

2.综合管理

（1）控制危险因素

改变生活方式、禁烟、控制血压、调整血脂、控制糖尿病、避免过度劳累、减轻精神压力等。

（2）综合药物治疗

包括阿司匹林、他汀类、ACEI、β受体阻滞剂等。

心在线专业平台专家打造编辑刘明玉┆美编高红果┆制版刘明玉　　　　　　　　　　　　　　　　文章已于修改

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