航天心学术晨光初现,冠心病高危患者P

支架植入术后的最佳抗血小板治疗方案一直是临床上争议的热点与焦点。目前国内外大多数指南均推荐急性冠状动脉综合征（ACS）患者、尤其药物洗脱支架（DES）置入术后患者DAPT时程应至少达到12个月。但近些年随着更安全的DES平台、更高效的血小板药物的出现，以及临床医生对PCI术后出血这一重要危险因素认知的提升，有学者提出新型DES植入后缩短DAPT治疗时程。但Meta分析显示缩短双联抗血小板治疗（DAPT）可降低出血风险，但对于急性冠脉综合征（ACS）高危患者缩短DAPT增加心梗事件风险。因此，对于冠心病高危患者寻找降低出血风险且同时不影响缺血风险的抗血小板治疗方案就成为关乎患者临床预后的重要问题。

在年美国经导管心血管治疗年会（TCT）上公布的TWILIGHT研究结果为回答这个问题给出一些启示。

TWILIGHT研究旨在探讨接受DES介入治疗的高危患者是否长期仅需接受替格瑞洛单抗即可。设计该研究的原因是：近期许多研究发现，传统的DAPT存在一些局限性——如氯吡格雷起效缓慢、药效存在个体差异性，在替格瑞洛基础上加用阿司匹林并不能进一步增加血小板抑制率等。因此提出假设：单独使用有效的P2Y12抑制剂是否会减少阿司匹林相关出血，同时不增加缺血事件。

TWILIGHT是一项随机，双盲安慰剂对照试验，研究共招募名置入至少一枚DES的高危缺血患者，经过筛选最终名患者。所有患者在成功PCI治疗后均接受DAPT[低剂量阿司匹林（每日81~mg）联合替格瑞洛（每天90mgbid）]治疗3个月，之后被随机分为后替格瑞洛单药维持组和继续DAPT组（方案：替格瑞洛+阿司匹林），平均随访15个月。主要观察终点：患者自随机后一年内BARC2、3或5型出血（见表1）发生率；关键次要终点：由全因死亡，非致死性心梗或非致死性卒中组成的复合终点；次要安全性终点：包括BARC3或5型出血、TIMI大或小出血、GUSTO中度/严重/危及生命的出血、ISTH主要出血；以及其他一些次要终点：首次发生心血管死亡、心梗、缺血性卒中、确定/可能的支架血栓等事件的时间。

表1BARC2型，3型和5型出血标准

结果提示：替格瑞洛+安慰剂组的主要终点（BARC定义2型、3型或5型临床相关出血事件）发生率显著低于替格瑞洛+阿司匹林组（4.0%对7.1%，风险比0.56，95%可信区间0.45~0.68，P＜0.，图1），替格瑞洛+安慰剂组、替格瑞洛联合阿司匹林组BARC定义3型或5型出血事件发生风险分别为1.0%和2.0%（风险比0.49，95%可信区间0.33~0.74）。

在缺血性终点方面，替格瑞洛联合安慰剂组的全因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中复合事件终点与替格瑞洛联合阿司匹林组无统计学差异，两组心血管事件的发生率均为3.9%（风险比0.99，95%可信区间0.78~1.25，非劣效性P值＜0.）（图2）。

图1替格瑞洛单药组较双抗组显著降低BARC2、3或5型出血风险

图2替格瑞洛单药组全因死亡、非致死性心梗或非致死性卒中的发生率非劣于双抗治疗组

因此，该研究得出结论：合并高危因素的PCI术后患者，替格瑞洛联合阿司匹林治疗3个月内没有发生主要事件（包括出血或缺血），之后单用替格瑞洛可以带来相较于继续双抗更少的出血风险，且相较于继续双抗不增加1年内的缺血风险。该研究将为临床高危PCI患者特别是高出血患者提供新的术后抗血小板治疗方案新思路。

参考文献

1.Bittl,J,A,etal.DurationofDualAntiplateletTherapy:ASystematicReviewfortheACC/AHAGuidelineFocusedUpdateonDurationofDualAntiplateletTherapyinPatientsWithCoronary?ArteryDisease[J].JournalAmericanCollegeofCardiology,.

2.Hahn,Joo-Yong,Song,etal.6-monthversus12-monthorlongerdualantiplatelettherapyafterpercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacutecoronarysyndrome(SMART-DATE):arandomised,open-label,non-inferioritytrial[J].LancetLondon,.

3.MehranR,BaberU,SharmaSK,etal.TicagrelorwithorwithoutAspirininHigh-RiskPatientsafterPCI[J].NewEnglandJournalofMedicine,,(21).

韩雅蕾：副主任医师，医学博士，医院内科教研室副主任，毕业于首都医科医院。现就职于医院（北京大学航天临床医学院）心脏医学部。博士期间对高血压的发病机理有深入研究，曾在国际SCI刊物发表过多篇文章。并且参与完成了许多国家级重要课题及课题的申请工作。现任：海峡两岸医药卫生交流协会老年专委会青年委员会委员，国家老年疾病临床医学研究中心——中国老年心血管病防治联盟委员会委员。

擅长：心脏危重症（急性心力衰竭、急性心肌梗死、急性主动脉综合征、恶性心律失常等）临床诊治以及高血压的诊疗、继发性高血压筛查、诊治工作。

出诊：心衰门诊，周一下午

高血压门诊，周五上午

下图为韩雅蕾医生微医

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