动脉粥样硬化到组织缺血的过程
上期我们讲了冠状动脉粥样硬化性斑块的形成机制，那么动脉粥样硬化到组织缺血的过程又是怎么样的呢?
动脉粥样斑块纤维帽的变化
粥样斑块处平滑肌细胞的数量和细胞外基质胶原弹力纤维的含量对维持纤维帽的稳定性非常重要。在一些生长因子的作用下平滑肌细胞可出现增殖并产生构成动脉，粥样硬化斑块尤其纤维帽的细胞外基质。而许多炎症因子以及T淋巴细胞可诱导平滑肌细胞死亡，巨噬细胞等分泌的基质金属蛋白酶(MMP)等可分解胶原和弹力纤维等基质成分。
平滑肌细胞增殖和死亡及基质成分的合成与分解的动态过程影响着动脉粥样斑块的发生和发展。如果细胞死亡大于增殖，基质的分解大于合成，纤维帽脆性变大易于破裂。基质的降解在动脉粥样硬化发展过程中有着重要的作用。中层的平滑肌细胞要迁移至粥样病变处需要穿越内弹力板和致密的细胞外基质，而基质降解有利于平滑肌的迁移。
随着动脉粥样硬化病变的发展，血管首先出现外向型重塑（正向重塑），主要表现为血管壁的增厚和向外扩大而管腔并不狭窄。这种血管的重塑依赖于粥样斑块基质的降解和重构。如果粥样斑块继续生长超过动脉横截面积的40%则开始出现负向重塑，血管腔出现狭窄。
斑块内细胞的凋亡
研究发现细胞凋亡参与了AS斑块形成和发展过程，在斑块中已检测出促凋亡基因bax、Fas和p53等的表达产物。Kolodgie等利用poE-/-小鼠研究发现细胞凋亡是猝死小鼠破裂斑块中突出的病理生理学特征。Zadelaar等在ApoE-/-鼠中转染Fas配体，结果发现基因转染组细胞凋亡率和斑块破裂数明显增加，斑块纤维帽中细胞凋亡数是为转染组的3倍。因此，不稳定斑块除了纤维帽较薄、有大量炎症细胞浸润以及有较大脂核外，还有一个特征就是纤维帽平滑肌细胞数量较少。
斑块部位血管再生
进展中的斑块在成纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子以及胎盘生长因子等的作用下可出现较多新生血管。这些新生的微血管可为粥样硬化斑块生长和稳定提供氧和营养成分，同时有利于单核细胞和淋巴细胞等进出斑块。但斑块中的这些微血管缺少正常基质的支撑以及发育不良，脆性较大且易于破裂出血。斑块内出血可导致红细胞大量堆积，红细胞膜中富含胆固醇，死亡后可大量释出。斑块中新出现的胆固醇可再次激活炎症反应，吸引大量单核细胞浸润，单核细胞在通过致密的纤维帽时可释放大量蛋白分解酶破坏基质成分以利向病灶迁移，但同时导致了纤维帽脆性的增加和斑块的不稳定。因此，斑块内新生血管破裂导致的内出血可能是冠状动脉粥样硬化进展及斑块破裂的重要促进因素。
动脉管腔的狭窄及临床并发症
动脉粥样硬化是一种缓慢进展性疾病，病程长达几年甚至几十年，其间大部分时间里病人可能没有临床症状。粥样硬化斑块形成后动脉壁结构重塑，管壁首先外向扩张而管腔可以不出现狭窄，但如果斑块进展超过了一定程度则出现内向生长和管腔的狭窄。粥样斑块的进展扩大虽然缓慢，但并不是一个连续的过程，而是呈跳跃性发展。一段静止期之后，在某些因素的作用下可突然进展扩大，如此反复。当病变进展导致管腔狭窄超过管腔直径60%，则超过冠状动脉代偿扩张的能力而出现缺血的症状，临床上常表现为稳定劳累型心绞痛。
许多急性心肌梗死患者发病前并没有稳定型心绞痛病史而猝然发病，因为急性心肌梗死常常发生于轻中度狭窄而不是严重狭窄的斑块。一项研究资料显示，导致急性心肌梗死的斑块其破裂前狭窄程度大多数在50%以下，仅15%大于60%。但是狭窄程度轻并不等于说斑块体积小，导致心梗的斑块体积可能很大，没有导致严重狭窄是因为斑块部位动脉壁重塑呈外向型扩张的结果。严重狭窄斑块也可破裂导致急性心肌梗死，事实上严重狭窄斑块发生破裂的可能性并不低于较轻狭窄的病变，但轻中度狭窄斑块的绝对数量远高于严重狭窄斑块，因而在导致急性心肌梗死的罪犯病变中轻中度狭窄斑块占了绝大多数。
动脉粥样斑块与血栓
急性血栓形成是急性冠脉综合征的最主要病因。约三分之二的急性心肌梗死是由于斑块纤维帽破裂诱导急性血栓形成所致，另有四分之一是由于斑块表面糜烂诱导急性血栓形成所致，糖尿病和女性患者似乎更容易出现斑块的糜烂。此外，粥样斑块的钙化结节侵蚀也可引起急性血栓形成。
局部血栓形成是机体对破裂斑块的正常生理防护反应。研究显示，冠状动脉粥样硬化斑块有着相当高的破裂发生率，而同一患者往往同时存在多处破裂斑块，但是并非每一次斑块破裂和继发血栓形成都会导致临床冠脉事件，多数情况下形成的血栓较小，对血流没有造成明显影响，从血栓形成到修复结束患者没有任何临床症状。影响血栓大小的因素很多，例如血液是否处于高凝状态、斑块破裂口的大小以及斑块破裂后所暴露的促栓因子（胶原和组织因子等）的多少等，局部急性血栓形成是引起组织缺血、缺氧损伤和心、脑、肾及周围血管等器官坏死的原因。
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