西医内科学慢性心力衰竭下心律失常快速

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1.下列不属慢性心衰利尿剂应用原则的是A.间歇使用B.快速利尿C.轻症用噻嗪类D.排钾、保钾类利尿剂合用E.伴肾功能不全时用袢利尿剂2.治疗洋地黄中毒,下列哪一项是错误的A.停用洋地黄制剂B.停用排钾利尿剂C.凡是心律失常均给予苯妥英钠治疗D.利多卡因可用于室性快速心律失常的治疗E.阿托品可用于缓慢心律失常的治疗3.治疗洋地黄中毒引起的室性早搏，应首选的药物是A.奎尼丁B.利多卡因C.阿托品D.美托洛尔E.苯妥英钠4.对洋地黄中毒后处理不正确的是A.补钾B.立即停药C.电复律D.阿托品E.应用抗心律失常药物答案与解析1、B答案解析：利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物，但不能作为单一治疗。慢性心衰利尿剂为防止体液排出过多，应间歇用药（A对），为防止电解质失调，K+排出过多，常需保钾与排钾利尿剂联合应用（D对）。噻嗪类利尿剂作用于远曲小管近端和髓袢升支远端，抑制钠的重吸收，并因Na+-K+交换同时降低钾的重吸收，为轻度心率衰竭的首选药（C对）。袢利尿剂作用于髓袢升支粗段，排钠排钾，为强效利尿剂，适合用于肾功能不全者（E对）。快速利尿（B错，为本题正确答案）为急性心衰利尿剂应用指征。2、C答案解析：洋地黄中毒时应立即停药（A对）；血钾过低时容易发生各种快速性心律失常，应停用排钾利尿剂（B对）；单发性室性期前收缩、一度房室传导阻滞等停药后常自行消失（C错，为本题正确答案）。对快速性心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因和苯妥英钠，利多卡因可用于室性快速心律失常的治疗（D对）；有传导阻滞及缓慢性心律失常者可予阿托品静脉注射（E对）。3、E答案解析：洋地黄中毒引起的快速性心律失常可用利多卡因或苯妥英钠治疗，利多卡因可治疗室性心动过速和心室纤颤，而苯妥英钠（E对）不仅可以对抗洋地黄引起的心律失常，还能与洋地黄竞争Na+-K+-ATP酶，恢复该酶活性，有解毒效应，因而治疗效果比利多卡因（B错）更好。奎尼丁（A错）为ⅠA类抗心律失常药物，主要用于治疗房性和室性期前收缩；阿托品（C错）可用于洋地黄中毒有传导阻滞和缓慢性心律失常者；美托洛尔（D错）为β受体阻滞剂，主要用于慢性心衰、房颤心室率的控制等。4、C答案解析：洋地黄药物易发生过量中毒反应，一旦发生应立即停药（B对），停用排钾利尿剂，对快速性心律失常者，如血钾浓度低则可用静脉补钾（A对）。洋地黄中毒最重要的表现是各类心律失常，应用抗心律失常药物（E对）治疗。电复律（C错，为本题正确答案）一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可予阿托品（C错）静脉注射。(二)临床分期A期:前心衰阶段,存在心衰的高危因素，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状与体征，包括高血压、冠心病、2型糖尿病、代谢综合征等疾病及使用心肌毒性药物史、酗酒史、风湿热病史、心肌病家族史等可发展为心脏病的高危因素。B期:前临床心衰阶段，无心衰的症状与体征，已有器质性心脏病变，如左室肥厚、LVEF降低、无症状的心脏瓣膜病、陈旧性心肌梗死等。C期:临床心衰阶段，有器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状。D期:难治性终末期心衰阶段，经严格优化的内科治疗，仍然有心衰的症状与体征，需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭。◎要点八治疗与预防(一)治疗原则和目的1.治疗目的防止和延缓心衰的发生;缓解临床心衰患者的症状，提高运动耐量,改善生活质量;阻止或延缓心肌损害进一步加重;降低死亡率。2.分期治疗原则按心力衰竭分期治疗。A期:积极治疗高血压、糖尿病、血脂异常等高危因素。B期:除A期中的措施外，有适应证的患者使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，或β受体阻滞剂。C期及D期:按NYHA分级进行相应治疗。3.分级治疗原则按心功能NYHA分级选择药物治疗。I级:控制危险因素，ACEI。II级:ACEI,利尿剂，β受体阻滞剂，用或不用地高辛。I级:ACEI，利尿剂，β受体阻滞剂，地高辛。IV级:ACEI,利尿剂，地高辛，醛固酮受体拮抗剂;病情稳定后，谨慎应用β受体阻滞剂。(二)治疗措施1.病因治疗治疗原发病，如冠心病、心肌炎、心肌病等;消除诱因，以及时有效控制肺部感染为主。2.一般治疗休息，监测体重，控制钠盐摄入。3.药物治疗(1)利尿剂可长期维持治疗，水肿消失后，应以最小剂量无限期使用。常用:①噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪口服;②袢利尿剂如呋塞米口服或静脉注射;③保钾利尿剂如螺内酯、阿米洛利口服。(2)RAAS抑制剂①血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):阻断心肌、小血管的重塑，以维护心肌功能，延缓充血性心力衰竭的进展。常用卡托普利、依那普利等。②血管紧张素受体阻滞剂:与ACEI相同甚至更完全。常用氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦等。③醛固酮受体拮抗剂:对抑制心血管的重构、改善慢性心力衰竭的远期预后有很好的作用。常用螺内酯等。(3)β受体阻滞剂可对抗交感神经激活，阻断心肌重塑，长期应用以达到延缓病变进展、减少复发和降低猝死率的目的。常用美托洛尔、比索洛尔等。但慎用于IV级心功能的患者。(4)正性肌力药1)洋地黄类药:可明显改善症状，减少住院率，提高运动耐量，增加心排血量。常用:①地高辛:适用于中度心力衰竭的维持治疗。②毛花苷C:适用于急性心力衰蝎或慢性心衰加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。洋地黄的适应证:在利尿剂，ACEI和β受体阻滞剂治疗过程中，持续有心衰症状的患者，可考虑加用地高辛，如同时伴有心房颤动则更是应用洋地黄的指征。洋地黄中毒及其处理:①低血钾、肾功能不全以及与其他药物的相互作用都是引起洋地黄中毒的因素。②洋地黄中毒最重要的反应是各类心律失常及心力衰竭加重，胃肠道反应如恶心、呕吐，中枢神经的症状如视力模糊、黄视、倦怠等。③发生洋地黄中毒后应立即停药，对症处理。2)其他药物:肾上腺素能受体兴奋剂多巴胺较小剂量表现为心肌收缩力增强，血管扩张,心率加快不明显。磷酸二酯酶抑制剂仅限于重症心衰，完善心衰的各项治疗措施后症状仍不能控制时短期应用。(5)血管扩张药适用于中、重度慢性心力衰竭。常用:①小静脉扩张剂如硝酸酯类药;②小动脉扩张剂如酚妥拉明等;③同时扩张动、静脉药如硝普钠等。4.舒张性心力衰竭的治疗(1)药物治疗应用利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、ACEI等。(2)维持窦性心律。(3)对肺淤血症状较明显者，可适量应用静脉扩张剂或利尿剂。(4)在无收缩功能障碍的情况下，禁用正性肌力药物。5.难治性心力衰竭的治疗是指经各种治疗，心衰不见好转，甚至还有进展者。(1)积极治疗原发病。(2)调整心衰用药，联合应用强效利尿剂、血管扩张药及正性肌力药等。(3)对高度顽固性水肿也可使用血液滤过或超滤。(4)扩张型心肌病伴有QRS波增宽超过0.12s的心力衰竭患者，可实施心脏再同步化，治疗。(5)对不可逆的心力衰竭患者可考虑心脏移植。细目三心律失常◎要点二分类(一)按照发生机制分类1.冲动起搏异常包括窦性心动过速、期前收缩、异位心动过速、扑动与颤动等。2.冲动传导异常包括窦房、房室、束支传导阻滞等。(二)按照心率快慢分类1.快速性心律失常(1)窦性:窦性心动过速。(2)过早搏动(房性、房室交界性、室性)。(3)非阵发性心动过速(室上性、室性)，阵发性心动过速(室上性、室性)。(4)并行心律性心动过速(窦性、房性、房室交界性、室性)。(5)扑动(心房、心室)与颤动(心房、心室)。(6)预激综合征。2.缓慢性心律失常(1)窦性缓慢性心律失常。(2)逸搏与逸搏心律。(3)传导缓慢性心律失常(窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞、室内阻滞)。3.快速性伴缓慢性心律失常如慢快综合征、快慢综合征等。(三)按照心律失常对预后的影响分类分为良性、潜在恶性、恶性心律失常。◎要点三发生机制(一)冲动形成异常自主神经系统兴奋性改变或其内在病变，导致不适当的冲动发放。心房、心室与希氏束-普肯耶纤维在动作电位后产生除极活动的电位增高并达到阈值，引起反复激动，构成快速性心律失常。(二)冲动传导异常折返是快速性心律失常最常见的发生机制。◎要点四常用抗心律失常药物常用抗心律失常药依据其电生理效应分类，分为四大类:I类:阻断快速钠通道。Ia类:药物减慢动作电位0相上升速度(Vmax)，延长动作电位时程，常用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺等。Ib类:药物不减慢Vmax,缩短动作电位时程，常用美西律、苯妥英钠、利多卡因等。Ic类:药物减慢Vmax,减慢传导，轻微延长动作电位时程，常用氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪等。II类:阻断β受体，常用美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔等。I类:阻断钾通道与延长复极，包括胺碘酮和索他洛尔。IV类:阻断慢钙通道，常用维拉帕米、地尔硫?等。细目四快速性心律失常◎要点一概述快速性心律失常是指心律失常发生时，患者的心室率超过心律失常未发生时的频率，临床上较缓慢性心律失常多见，其中以窦性心动过速、过早搏动最常见，其中恶性程度最高的是心室颤动。◎要点二过早搏动(一)病因(1)生理因素如情绪激动，剧烈活动,焦虑，饮浓茶、咖啡，饮酒等。(2)器质性心脏病冠心病、心肌病、心肌炎、心脏瓣膜病、二尖瓣脱垂等。(3)药物过量或中毒如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药等。(4)电解质紊乱血钾紊乱、血钙紊乱等。(5)其他缺血、缺氧、酸中毒、麻醉、手术等。(二)临床表现1.症状轻者可无症状或仅有心悸、心跳暂停感，严重者有头晕甚至晕厥，可诱发或加重心绞痛、低血压或心力衰竭。2.体征听诊时，早搏的第一心音增强，第二心音减弱或消失，之后有较长的停歇。桡动脉搏动减弱或消失。(三)心电图诊断1.房性过早搏动①提前出现的P波与窦性P波形态各异;P-R间期≥0.12s;②提前出现的QRS波群形态通常正常;③代偿间歇常不完全。2.房室交界性过早搏动①提前出现的室上性QRS波群，其前面无相关的P波;②有逆行P波,可在QRS波群之前、之中或之后;③QRS波群形态正常;④代偿间歇多完全。3.室性过早搏动①提前出现的QRS波群前无相关P波;②提前出现的QRS波群宽大畸形，时限超过0.12s，T波的方向与QRS波群的主波方向相反;③代偿间歇完全。(四)治疗与预防首先了解原有心脏病变的程度，有无症状，是否影响心功能及发展成严重心律失常的危险性等临床状况，然后决定是否给予治疗，采取何种治疗方法及确定治疗的终点。1.无器质性心脏病的过早搏动，无症状者无需药物治疗，症状明显者可给予可予镇静剂和β受体阻滞剂等。2.频繁发作，症状明显或伴有器质性心脏病的过早搏动，应积极治疗。(1)积极治疗病因及诱因，对症治疗。(2)抗心律失常药物治疗①房性和交界早搏可选用Ia类、Ic类、Ⅱ类和IV类抗心律失常药。②室性期前收缩多选用I类和Ⅲ类药。③洋地黄毒性所致的室性早搏，应立即停用洋地黄,给予苯妥英钠或氯化钾等治疗。(3)心动过缓时出现的室性早搏，宜给予阿托品、山莨菪碱等。(4)预防积极治疗原发病，纠正缺氧、代谢性酸中毒、电解质紊乱、发热等病理状态，器质性心脏病尤其是急性心肌梗死、急性心肌炎等患者，需要时可预防性用药。◎要点三阵发性心动过速(一)房性心动过速房性心动过速简称房速，可分为自律性、折返性、紊乱性三种。1.自律性房性心动过速(1)病因常见于器质性心脏病、慢性肺部疾病、酗酒以及各种代谢障碍、洋地黄中毒等。(2)临床表现常见胸闷、心悸、气促等症状，多不严重。洋地黄中毒者可致心力衰竭加重、低血压或休克等。查体:房室传导比例固定时，心律规则;传导比例变动时，心律不恒定,第一心音强度变化。(3)心电图诊断①房率多低于次/分;②P波形态与窦性者不同，在II、Ⅲ、aVF导联通常直立;③常合并二度I型或II型房室传导阻滞，P波之间的等电位线仍存在;④发作开始时心率逐渐加速;QRS形态、时限多与窦性相同。(4)治疗与预防出现严重血流动力学障碍，心室率在次/分以上时，应予紧急治疗。①洋地黄中毒引起者，立即停用洋地黄并补钾;②非洋地黄中毒引起者，可口服或静脉注射洋地黄、钙拮抗剂、β受体阻滯剂以减慢心室率。如未能转复为窦性心率，可用Ia、Ic或Ⅲ类抗心律失常药试行转律，药物治疗无效可考虑做射频消融术根治。2.折返性房性心动过速多见于器质性心脏病伴心房肥大、心肌梗死、心肌病、低钾血症、洋地黄中毒等。(1)心电图诊断①房率多为~次/分，较为规则;②p波形态与窦性不同;③P-R间期常延长，发生房室传导阻滞时不能终止发作;④心电生理检查可确诊。(2)治疗与预防参照自律性房性心动过速的治疗。3.紊乱性房性心动过速(1)病因可见于慢性阻塞性肺疾病、缺血性心脏病、充血性心力衰竭、洋地黄中毒与低钾血症患者。(2)心电图诊断通常有3种或3种以上形.态各异的P波,P-R间期各不相同，心房率~次/分。部分P波因过早发生而不能下传，此时心室率不规则，常进一步发展为房颤。(3)治疗与预防①原发病的治疗十分重要。肺部疾病患者应予给氧、控制感染，停用氨茶碱、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱等药物。②可予维拉帕米、胺碘酮。③补充钾盐与镁盐可抑制心动过速发作。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇

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