ACC21难治性院外心脏骤停的超侵入性
来自捷克共和国查尔斯大学第一医院、捷克共和国布拉格急救医疗服务中心的JanBělohlávek,MD,PhD等在最近的年5月17日第70届ACC年会上，发布了难治性院外心脏骤停的超侵入性治疗的研究结果，这项跨时7年多的研究为利用现阶段体外生命支持措施的超侵入性治疗手段（ECPR）来提升院外难治性心脏骤停（r-OHCA）这一极具医学挑战的临床问题提供了最新循证医学证据。这项研究因为发现在部分亚组人群使用以ECMO为主的生命支持措施可以使部分难治性心脏骤停亚组患者显著获益而提前终止，为院外心脏骤停的现代化抢救措施提供了最新的证据和实施方案。
魏宇淼程翔
华中医院心内科
研究背景ACC.21｜PragueOHCA院外心脏骤停（out-of-hospitalcardiacarrest，OHCA）患者的救治极具挑战，院外心脏骤停患者存活比率甚低，尤其是难治性院外心脏骤停（refractoryout-of-hospitalcardiacarrest，r-OHCA）患者预后极差。作为暂时可以代替心肺功能的静脉-动脉体外膜肺氧合（VA-ECMO）技术正在逐步运用到传统心肺复苏困难的患者，这一技术现称之为ECRP，但ECRP对难治性院外心脏骤停的应用及效果尚存争议。布拉格OHCA研究（PragueOHCA研究）试图探究超侵入性治疗手段（早期转运、ECPR和即时侵入性评估）对比传统心肺复苏措施可否改善难治性院外心脏骤停患者的存活率。
研究方法ACC.21｜PragueOHCAPragueOHCA研究将院外目击心脏骤停患者实施了传统心肺复苏但自主循环未恢复的≥18岁成人患者随机分配至超侵入性治疗（Hyperinvasiveapproach）组，即H组或传统标准心肺复苏组（Standard）组，即S组。在H组，OHCA患者予以心脏机械压迫，然后立即转移到心脏中心，在评估纳入和排除标准后，开始ECPR。S组现场继续标准高级心脏生命支持治疗（ACLS）。两组的复苏后护理均标准化。主要结局是6个月的存活率和良好的神经功能结局（脑功能评分cerebralperformanceCategory，CPS1-2级）（1级即正常脑功能；2级即脑功能轻度受损，虽有脑功能受损但具备独立日常活动和生活的能力）。次要结局包括30天的神经和心脏恢复。整个研究在年3月1日起始，年10月25日结束。研究的流程及基线人群特征等参见图1。
图1.PragueOHCA研究流程及人群基线特征
研究结果ACC.21｜PragueOHCA自年3月至年10月，共有例OHCA患者中有例接受随机分组，其中S组例，H组例。S组11例（8.3%）转为H组，最终行ECPR，H组9例（7.2%）转为S组。S组和H组复苏时间分别为46.0[42.3-53.5]和58.0[52.2-60.0]分钟（p=0.04）。在意向治疗分析中，H组39例（31.5%）和对照组29例（22%）达到主要结局（OR:1.63[95%CI0.93-2.85]；p=0.09）。11例随机分为S组但交叉到H组的患者中有5例有良好的神经功能预后，而随机分为H组和交叉到S组的患者中无一例存活（p=0.02）。30天时，H组中神经恢复比例更高（43/,34.7%vs.30/,22.7%,OR:1.81[95%CI1.04-3.13];p=0.03），但不包括心脏功能（54/,43.5%vs.45/,34.1%;OR:1.49[95%CI0.91-2.47];p=0.12）。由于亚组中的获益，数据安全性监查委员会终止了本研究。研究结果及统计分析参见图2-4。
图2.两种策略在不同特征类型人群的对比
图3.主要研究结果的意向性分析
图4.两种策略在不同复苏时间的患者的差异
研究结论ACC.21｜PragueOHCA与标准ACLS相比，总体来言，采用包括ECPR在内的超侵入性策略进行OHCA复苏在6个月时并没有显著改善神经系统预后。但研究也表明，两种治疗策略对心脏骤停后复苏时间不同的患者差异显著，对复苏超过45分钟的患者，其30天的神经系统转归、天的死亡率和复苏成功率较标准ACLS组获益显著，据此，数据安全监测委员会终止了这项研究。同时，超侵入性治疗获益的前提条件包括高效的院前护理、高比例的目击者/旁观者心肺复苏、调度中心指导的心肺复苏以及与经验丰富的心脏骤停中心的密切合作以及对超侵入性治疗措施的有效训练。
研究解读ACC.21｜PragueOHCAPragueOHCA研究具有重要的临床价值，超侵入性治疗可以提高部分难治性院外心脏骤停患者的存活，即经历院外心脏骤停（OHCA）且对标准高级心脏生命支持（ACLS）无反应的患者，立即被运送到心脏中心，与在OHCA发生部位接受标准治疗的类似患者相比，复苏超过45分钟的患者进行ECPR更有可能在6个月后存活并具有良好的脑功能。
这项研究看似简单，但作为以ECRP作为院外难治性心脏骤停患者的临床研究，在患者录入及实施过程中存在较大困难并需要高效的临床实践要求。研究从主要终点来看似乎是“阴性”结果，即所有患者实施两种不同的救治策略在6个月存活率及良好脑功能结局（脑功能分级1-2分）方面没有明显差异。但研究还是获得了两项重要的阳性研究结果：一是超过45分钟心肺复苏的亚组患者中，以ECRP为主的超侵入性策略（H组）明显优于传统标准的心肺复苏策略（S组）；二是作为次要结局，H组在OHCA后30天神经功能恢复显著优于S组。上述结果对指导临床实践的改进甚至推动指南更新都具有重要意义。
本项研究中的涉及分组规则、统计分析的方法及研究中断的要求，可能会“削弱”研究阳性结果出现的可能。一是，超侵入性治疗在复苏超过45分钟的患者亚组的患者中有20例存活，而S组6例仅有存活。并且在S组的6名幸存者中，有4人被转移到H组，因此接受了超侵入性治疗而不是标准治疗。由于研究使用的是规范的“意向治疗”的严格分析形式，因此交叉治疗的患者仍然被算作他们被随机分配的组的一部分，这在一定程度上“模糊”了两种治疗策略的差异。实际上在从S组转入H组的患者中，40%的患者在神经功能正常的情况下存活，而在从H组转入S组的患者中，没有一例存活。另外，研究由独立的研究的数据安全和监测委员在预定的时间间隔内审查研究数据，在名受试者被纳入研究后，当H组的存活率和神经恢复明显优于B组时，决定停止研究。因此，这项研究没有达到预定的名患者的登记目标。这两项特征都是规范的RCT研究必须遵循的原则，但这些“限制”因素也使整体研究获得阳性结果的可能性有所下降。
同时结合本研究的大会汇报及主要研究者捷克共和国布拉格查尔斯大学医学教授JanBōlohlávek,MD,PhD对这一研究的相关评述及补充，我们获知，超侵入性治疗获益的前提条件包括高效的院前护理、高比例的目击者/旁观者心肺复苏、调度中心指导的心肺复苏、与经验丰富心脏骤停中心的密切合作以及对超侵入性治疗措施的有效训练，可见临床实践和管理需要较高的技术要求才能达到最好的效果。
总之，这项由捷克共和国卫生部资助，由JanBōlohlávek主导的探讨ECPR用于难治性院外心脏骤停的心肺复苏研究，清晰地表明尽管所有人群使用ACLS和ECPR没能显示出差别，但复苏45分以上的患者，ECRP具有显著的优势，这为院外心脏骤停患者的复苏策略提供了重要的客观证据。
点评专家
ACC.21｜PragueOHCA
程翔教授医学博士，二级教授/主任医师，博士生导师，美国心脏病学会Fellow(FACC)。华中医院心内科主任，心研所副所长，教育部长江学者特聘教授，国家杰出青年基金获得者。主持国家自然科学基金9项。以通讯作者在Circulation,JAmCollCardiol,EurHeartJ等杂志发表SCI论文40余篇。获省科技进步一等奖一项和国家发明专利一项，参编《心血管内科学（第3版）》、《心脏病学》等专著。临床上擅长冠心病介入治疗和血脂异常的诊治。魏宇淼，医学博士，教授、主任医师、博士生导师，华中医院心血管内科副主任。主要职业方向为心血管重症及冠心病诊治。主持国家自然科学基金六项，发表文章二十余篇。为中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组委员，中国心衰中心联盟委员，中国医师协会心力衰竭国际学院特聘导师，湖北省医学会心血管病学分会委员。华中医院（医院）心血管内科成立于年，系国务院第一批硕士和博士学位授权单位。年、年蝉联教育部“国家重点学科”，年被评为卫生部第一批“冠心病介入诊疗培训基地”和“心律失常（消融治疗和植入器械）诊疗培训基地”，年获批教育部“生物靶向治疗重点实验室”，年被评为卫生部“国家临床重点专科”，年经湖北省卫计委批准为“湖北省心血管内科医疗质量控制中心”挂靠单位，年获得国家卫健委“疑难病症诊治能力提升工程”，年被国家发改委、国家卫健委联合批准为“国家区域医疗中心试点输出单位”，先后获批“中国心衰中心示范基地”、“中国房颤中心示范基地”、CDQI“国家标准化胸痛中心卓越中心”。汇聚国内外众多著名心血管病专家及留学归国人员，现有在职医师97人，其中教授/主任医师23人，副教授/副主任医师23人。拥有教育部长江学者2名，国家自然科学基金杰出青年基金获得者1名，优秀青年基金获得者1名。
目前拥有8个病区和CCU病房、血管造影仪7套，开放病床张、门诊诊室17个。主要有7个亚专科（冠心病、心力衰竭、心律失常、心血管急重症、结构性心脏病、高血压、代谢性心血管疾病）。常规开展：1）急诊和择期冠心病常规介入治疗，腔内影像指导下的复杂疑难冠心病介入治疗、冠脉杂交手术、冠脉旋磨术、准分子激光斑块销蚀术及血管内超声检查（IVUS）、光学相干断层显像（OCT）、冠脉血流储备分数（FFR、QFR）检测；2）各类室上性心动过速、心房颤动、心房扑动、特发性及器质性室性心动过速的射频消融治疗；4）常规及无导线心脏起搏器植入、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）植入、心脏再同步化治疗（CRT，CRT-P，CRT-D）；5）扩张型心肌病免疫吸附治疗及高脂血症的吸附治疗；6）重症心衰及心源性休克的超滤、血流动力学管理及IABP、ECMO等机械循环支持；7）疑难复杂心肌炎心肌病的诊治及难治性高血压的诊治。近10年来，心内科科学研究快速发展，在心血管病免疫学、代谢性心血管病学、心血管病遗传学、心脏离子通道病等研究领域居国际国内领先水平。承担国家、、国家重大新药创制、国家攻关项目、国家自然科学基金重点和面上项目等课题余项，连续10年年均获得国家自然科学基金资助项目10项以上，获得国家和省部级科技进步奖20余项。创办的《临床心血管病杂志》被美国化学文摘收录，主编的《心脏病学》是国内广大心血管医师喜爱的专著，主编国际首部《心血管病免疫学》。历年来，共发表论文余篇，发表在NatGenet、Circulation、EurHeartJ、JAmCollCardiol、JHepatology、NatCommun、AdvFunctMater等SCI收录杂志论文共余篇。是中部地区实力雄厚的心血管病诊治中心，在医疗、教学、科研和人才培养等方面的综合实力居国内先进水平。
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作者：魏宇淼程翔华中医院心内科编辑：思思审校：江毅POCKETINACC.21由中国心血管健康联盟和医望共同发起的POCKETIN项目将依托人工智能学术跟踪系统，为全国广大心血管医师带来及时全面的报道。
项目得到了医师报、丁香园、医学网、健康界、心
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