一文读懂房颤合并冠心病诊疗方案

心房颤动是临床上最常见的心律失常,其发生率随年龄增长而增加。临床上高达30%~40%的房颤患者合并有冠心病，其中近半数为急性冠脉综合征或行冠脉介入治疗的患者。然而，面对如此庞大的患者群体，房颤合并冠心病的诊疗方案仍存在许多困难与挑战。

年即将进入尾声，本年度新指南与新研究的发布为房颤合并冠心病患者的诊疗方案带来了新启示，主要包括9月份颁布的年ESC房颤管理指南[1]，以及11月份于AHA发布的PIONEERAF-PCI研究[2]。

针对房颤合并冠心病的诊疗方案，本文拟围绕两个问题展开讨论：

（1）药物如何用：是否联合，如何联合，联合多久。

（2）药物如何选：抗血小板及抗凝药物的选择之道。

药物如何用

1.是否联合

2.如何联合

在何种情况下应该选择三联方案（阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝），需要联合多久？

可见，对于PCI后的患者，年ESC房颤管理指南主张起始使用三联方案，但时间尽量缩短（1～6个月），后改双联方案。

而对于出血风险很高，缺血风险低的患者，起始氯吡格雷（75mg/d）加口服抗凝药物的双联方案或可替代三联治疗方案，但无论是年ESC房颤管理指南，还是年ACC/AHA/HRS房颤指南的推荐级别均不高（IIb,C），证据主要基于WOEST研究[5]的结果。

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药物如何选

当明确「药物如何用」之后，就如同写好剧本搭好戏台，要多少个角色（单抗凝、双联还是三联）、唱多久（联合时间）都已定下来。此时需考虑的是，谁上台唱比较合适，也就是本文的第二个问题——药物如何选。

1.抗血小板药物如何选

虽然目前各大心梗指南明确指出替格瑞洛、普拉格雷优于氯吡格雷（ESC急性非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南[6]；ACC/AHANSTE-ACS指南[7]），但在冠心病合并房颤的患者中，目前未推荐使用替格瑞洛、普拉格雷。

总的来说，除了起始双联方案推荐使用氯吡格雷，其余情况阿司匹林或氯吡格雷均可。而替格瑞洛、普拉格雷未获推荐。

2.抗凝药物如何选

房颤合并冠心病诊疗这台大戏，主角必然是「口服抗凝药物」。无论是三联、双联还是单药方案，都需要抗凝治疗。工欲善其事，必先利其器。既要保证抗凝效果，又需兼顾出血风险，合理选择抗凝药物就显得非常重要。

（1）华法林还是新型口服抗凝药（NOAC）？

在年后的十年，房颤抗凝一直是由华法林主宰的时代，直到新型口服抗凝药（NOAC）出现，众多临床证据的支持将NOAC逐步推向历史舞台。本年度具有代表性的临床研究包括ROCKETAF研究[8]、XANTUS研究[9]、RE-LY研究[11]、ARISTOTLE研究[11]、ENGAGEAF-TIMI48研究[12]等，这些均证实了NOAC用于房颤抗凝的有效性及安全性。

基于这些临床研究结果，年ESC指南对NOAC作出了高强度推荐：对于需要口服抗凝药的房颤患者，如无NOAC（利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯、依度沙班）的禁忌证，建议优先选择NOAC而不是华法林（I，A）。目前，NOAC的优势主要体现于两方面：一是疗效略优于或不劣于华法林；二是出血风险明显低于华法林。这两大优势无疑为房颤患者带来了莫大的福音。

（2）优选何种新型口服抗凝药（NOAC）？

对于房颤抗凝，虽然年欧洲房颤指南已明确NOAC的首选地位，但在房颤合并冠心病尤其是PCI术后的患者，应用新型口服抗凝药的证据仍较有限。ROCKET-AF研究、ARISTOTAL研究、RE-LY研究中合并使用阿司匹林的亚组分析结果提示，NOAC联合阿司匹林可增加出血风险，但低于华法林联合阿司匹林，然而这毕竟是亚组分析，证据力度有限。

幸运的是，今年11月于AHA发布的PIONEERAF-PCI研究[2]带来了突破性进展。PIONEERAF-PCI研究纳入例房颤并冠心病行PCI的患者，并随机分为三组。

结果提示，在第一次有临床意义的出血事件中，利伐沙班+DAPT组为18%，利伐沙班+氯吡格雷组为16.8%，显著低于华法林组的26.7%。较之华法林组，利伐沙班+氯吡格雷组和利伐沙班+DAPT组均显著降低了主要终点TIMI大出血/小出血和需要临床







































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