进展不同亚型不同性别的心衰患者,药物

来源：冠心病治疗时间：2021-10-21

研究报道，目前全球心力衰竭患者已经达到万人，对全球公共卫生系统产生严重负担。心衰患者中约一半为女性患者。

尽管人们已认识到，不同性别的患者之间，心衰症状严重程度以及药物疗效存在差异，但目前心衰相关管理指南中，心衰治疗相关药物的目标剂量并未体现出性别特异性。

目前两个HFrEF患者队列的研究结果显示，女性患者中，相比接受较高剂量ACEI/ARB或β受体阻滞剂，接受50%目标剂量的患者预后更好。荷兰登记研究的数据也显示，女性HFrEF患者接受药物的剂量通常低于目标剂量。

近期，Heart杂志发表了一项临床研究，根据不同性别心衰患者的不同心衰亚型分组，细化探讨了心衰药物剂量与患者预后的关系。

研究概述

研究方法

纳入年至年间，例符合新发心衰诊断、并可追溯到相关药物剂量记录的患者。在全体纳入患者中，以接受≥50%目标剂量的患者为参照组，进行COX回归分析，并按照HF亚型分层，评价患者基线时接受心衰药物剂量与全因死亡风险之间关系，观察不同性别组间是否存在差异性。此外，通过仅纳入门诊诊断为心衰或心脏失代偿的患者、HFpEF重新定义为射血分数≥40%等方式，对结果进行敏感性分析。

研究结果

符合研究标准并纳入的例患者中，例患者接受ACEI/ARB；例接受β受体阻滞剂；例接受MRA治疗。

女性患者占总体人群的48%，平均年龄大于男性。

女性患者中高血压更常见，更容易接受利尿药治疗，但糖尿病、冠心病和既往冠状动脉介入治疗的发生率较男性更低。更容易表现为HFpEF亚型（49%vs25%）。

随访过程中，例患者共计接受了次药物处方，其中仅15%的处方中的给药剂量超过目标剂量。不同性别患者的ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA的药物剂量中位数均相似。

自然三次样条分析显示，不同性别患者连续几次门诊处方之间，ACEI/ARB和β受体阻滞剂的平均剂量保持稳定，约为目标剂量的50%。而MRA剂量随门诊处方次数上升，连续3-4次处方后剂量达到%目标剂量。

在中位值3.7年的随访期间，共发生例死亡事件。全部人群中的剂量与全因死亡风险关系中，性别的交互作用并不显著。

接受ACEI/ARB的患者中，逆概率加权(IPW)处理后，发现在全部人群中，小于50%目标剂量组和参照组的全因死亡风险类似，且无性别差异。HFrEF亚型患者中，50%目标剂量组的全因死亡风险较低。进一步性别分层发现，仅在女性HFrEF患者中仍然存在上述关系（HR0.63，95%CI0.42-0.96）。而对于HFpEF亚型患者，不同剂量组间的死亡风险无显著差异。限制性立方条图显示：接受较低剂量ACEI/ARB的女性患者死亡风险较低，而接受较高剂量ACEI/ARB的男性患者死亡风险较低。

而在接受β受体阻滞剂的患者中，全体人群和各性别亚组中，小于50%目标剂量组与参照组之间的死亡风险均无显著差异。不同亚型中，剂量与患者全因死亡风险均无显著关联。限制性立方条图显示：接受相对较小或相对较大剂量的β受体阻滞剂的女性患者全因死亡风险低；但男性中，接受中等剂量的患者死亡风险较低。

结果讨论

研究结果显示：

大多数患者的接受剂量大概为指南推荐的目标剂量50%左右，较低剂量的ACEI/ARB与为女性HFrEF患者死亡风险降低、预后改善相关。

β受体阻滞剂的不同剂量与HFrEF患者预后改善无关。HFpEF亚型中，心衰相关药物剂量与患者全因死亡风险之间关系不显著。

CCN数据库是基于荷兰全国心脏中心的医疗信息产生，因此涵盖了不同性别、合并症和HF亚型的心衰患者，包括临床试验中不容易招募到的轻度HF患者。此外，研究者通过逆概率加权(IPW)处理对数据的偏倚进行控制。从而保证最大程度减少混杂因素带来干扰。

但是研究者强调：对于“HFrEF患者的ACEI/ARB剂量对预后影响存在性别特异性”这一结论，还要在前瞻性研究中确定不同性别组准确的最佳剂量。且考虑到纳入患者的生存时间高于既往研究心衰患者的平均生存期，这一结论在推广至更为严重的心衰患者群体中需要更加谨慎。

不同于既往研究，本研究并未发现β受体阻滞剂剂量与HFrEF患者死亡风险之间的关联。这可能是由于样本量较小或残余混杂因素导致的。因为相比男性患者，女性患者中β受体阻滞剂分布容积较低，清除率较慢，这导致患者体内的β受体阻滞剂的血药浓度相对较高。进而导致更常见的药物不良反应。

此外心衰药物剂量与全因死亡之间关联性较弱，可能是由于CCN纳入患者的既往心血管疾病和其他合并症发生率较低。此外也提示全因死亡事件可能不是心衰人群中最具临床相关性的终点事件。需要进一步考虑心衰住院事件、生活质量等终点指标。

本研究结果提示，心衰患者的药物不良事件风险在不同性别与不同亚型间均存在差异。

因此临床实践中，医生可以考虑在较高药物剂量临床获益不明显时，选择使用药物不良反应（adversedrugreactions，ADR）风险较低的剂量。

不过目前不同性别患者心衰相关药物剂量与不良反应风险之间研究的数据仍然很少。需要更高质量的性别特异性研究数据来评价——心衰药物剂量下调，以及性别特异性的剂量选择策略是否可以降低药物不良反应。

来源：

Heartfailuremedicationdosageandsurvivalinwomenandmenseenatoutpatientclinics.Heart.Jul14:heartjnl--.doi:10./heartjnl--.

作者：医院