利伐沙班在慢性冠心病治疗中的研究

在抑制动脉粥样硬化所致血栓性疾病中，抗凝和抗血小板都发挥着作用，但与抗血小板的核心地位不同，抗凝治疗仅在一部分血栓性疾病如急性ST段抬高型心肌梗死，急性下肢血栓事件等情况中使用。而在CAD的二级预防中，抗凝治疗一直未被认可。直到年，基于利伐沙班的COMPASS研究结果发布，才肯定了抗凝治疗在CAD二级预防中的作用。COMPASS研究皆旨在回答新型口服抗凝剂利伐沙班能否改善慢性动脉粥样硬化性疾病相关MACE事件，同时验证其治疗的安全性。研究结果显示，2.5mg利伐沙班bid联合阿司匹林可以显著减少MACE事件，但同时也伴随着较高的出血风险（figure1）。紧接着，COMPASS开启了其系列研究之路，年，基于窦性心律，冠心病合并心衰人群的分析发现，与COMPASS研究结果一致，2.5mg利伐沙班bid联合阿司匹林可以显著减少心衰合并冠心病患者MACE事件。当然，这一治疗的负面效应就是伴随着高出血风险（figure2）。提到COMPASS心衰研究就不得不提一下COMMANDER研究，其思路和COMPASS心衰研究要回答的问题是一样的，但得出的结论却是利伐沙班并未带来更多获益，两者研究结论的差异考虑为纳入人群的标准的终点事件发生的差异以及选取复合终点事件的组份差异所致。特别是当COMPASS心衰研究如果按照COMMANDER研究的终点事件进行分析时，利伐沙班联合阿司匹林的治疗优势也不再明显（table）。时间到了年，在COMPASS研究发表3年后，基于糖尿病患者的亚组分析发表于循环杂志，结果显示，2.5mg利伐沙班bid联合阿司匹林可以显著减少糖尿病患者MACE事件，而且呈现出显著获益，这提示缺血风险越高的患者，这一方案的获益越明显（figure3）。冠脉血运重建是冠心病治疗无法绕开的话题，年的COMPASS-PCI研究则提示，2.5mg利伐沙班bid联合阿司匹林可以显著减少PCI患者MACE事件。需要指出的是这一结论在CABG患者并不适用，早期COMPASS-CABG亚组研究虽然发现2.5mg利伐沙班bid联合阿司匹林是比较合适的治疗方案，但在终点事件上的获益并不明显（figure4）。在临床工作中，我们会同时面临出血和缺血两个问题，当选择一个治疗方案时，我们更关心的是这一方案的净获益如何，这样才能更方便我们做出合理的临床决策，COMPASS-NCB就是为回答这一问题而进行的研究，结果显示，在中高危缺血组，2.5mg利伐沙班bid联合阿司匹林何以有效的平衡出血风险，临床净获益为改善缺血事件（figure5）。新型口服抗凝剂有X因子拮抗剂利伐沙班，II因子拮抗剂达比加群，这两种抗凝剂在冠心病的应用前景有无差异，目前尚无定论。但达比加群早期的RE-LY研究提示该药物有增加心肌梗死的风险，而其后的研究均未发现这一风险（MI：mg达比加群vs.华法林，HR：1.38，95%CI：1.00-1.91），究其原因可能与两者对血小板的活化作用效果不同有关。那达比加群联合阿司匹林是否也能有同样的缺血性获益但又不增加出血风险呢？期待今后的研究进一步证实。新型口服抗凝剂有X因子拮抗剂利伐沙班，II因子拮抗剂达比加群，这两种抗凝剂在冠心病的应用前景有无差异，目前尚无定论。但达比加群早期的RE-LY研究提示该药物有增加心肌梗死的风险，而其后的研究均未发现这一风险（MI：mg达比加群VS.华法林HR：1.%CI：1.00-1.91），究其原因可能与两者对血小板的活化作用效果不同有关。那达比加群联合阿司匹林是否也能有同样的缺血性获益但又不增加出血风险呢？期待今后的研究进一步证实。就目前的研究而言，对于高缺血风险的慢性冠心病患者，当单阿司匹林治疗不满意时，可予考虑联合第二种抗栓药物，而利伐沙班2.5mgbid是可以考虑的一个选择，特别是合并糖尿病等高缺血因素的时候。

Figure1.COMPASS研究主要有效性终点

Figure2.COPMASS亚组研究，窦性心律的冠心病合并心衰患者有效性终点

Table：COMPASS与COMMANDER研究的比较

Figure3.COMPASS糖尿病患者有效性终点

Figure4.COMPASS-PCI研究首要终点事件比较

Figure5.COMPASS-Netclinicalbenefit研究主要终点事件

年ESCCCS管理指南的建议

文献来源：

1.Eikelboom,J.W.,etal.,RivaroxabanwithorwithoutAspirininStableCardiovascularDisease.NewEnglandJournalofMedicine,.(14):p.-.

2.Branch,K.R.,etal.,RivaroxabanWithorWithoutAspirininPatientsWithHeartFailureandChronicCoronaryorPeripheralArteryDisease.Circulation,.(7):p.-.

3.Zannad,F.,etal.,RivaroxabaninPatientswithHeartFailure,SinusRhythm,andCoronaryDisease.NEnglJMed,.(14):p.-.

4.Bhatt,D.L.,etal.,RoleofCombinationAntiplateletandAnticoagulationTherapyinDiabetesMellitusandCardiovascularDisease.Circulation,.(23):p.-.

5.Bainey,K.R.,etal.,RivaroxabanPlusAspirinVersusAspirinAloneinPatientsWithPriorPercutaneousCoronaryIntervention(COMPASS-PCI).Circulation,.(14):p.1-.

6.Steffel,J.,etal.,TheCOMPASSTrial:NetClinicalBenefitofLow-DoseRivaroxabanPlusAspirinasComparedWithAspirininPatientsWithChronicVascularDisease.Circulation,.(1):p.40-48.

7.Polzin,A.,etal.,Non-vitaminKoralanticoagulants(NOAC)andtheriskofmyocardialinfarction:DifferencesbetweenfactorIIaandfactorXainhibition?PharmacologyTherapeutics,.:p.1-4.

8.Knuuti,J.,etal.,ESCGuidelinesforthediagnosisandmanagementofchroniccoronarysyndromes.EurHeartJ,.41(3):p.-.

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指导所苏

监制庆伟

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