心衰国际学院黄峻教授心力衰竭全程治

在年心力衰竭国际学院北京站活动中，医院的黄峻教授为我们带来了题为“心力衰竭全程治疗新进展新理念”的精彩报告。

一、急性失代偿性心力衰竭处理新流程

急性心力衰竭应根据患者临床状况作出评估和分类

[1]

ESC心衰指南急性心衰早期阶段治疗需根据临床症状评估

中国心衰指南：急性心衰血管活性药物的选择应用

急性心衰的新理念——重视消除液体潴留的临床重要性

消除液体潴留的步骤

◆1.限盐，限制液体摄入

◆2.袢利尿剂（口服或静脉）

◆3.加噻嗪类利尿剂（口服）

◆4.新型利尿剂托伐普坦（口服）

◆5.新活素（萘西立肽）

◆6.超滤

　　

利尿剂的局限性：ESCAPE研究:利尿剂剂量和死亡率关系

[2]

利尿剂的应用方法

◆袢利尿剂为主如呋塞米、托塞米、布美他尼,全部或大部静脉应用

◆中等剂量，在起初6h不超过80mg，起初24h不超过mg。与平时应用相比，增加一倍。DOSE研究表明常规剂量与高剂量比较，复合终点事件无差异

◆襻利尿剂单用效果不佳，可以增加剂量，加用噻嗪类利尿剂，或联用两种襻利尿剂

急性心衰的新药物

己上市并得到肯定的药物

◆新活素（萘西立肽）-血管扩张药

◆托伐普坦-新型利尿药

◆左西孟旦-正性肌力药

急性心力衰竭处理—扩血管药物

◆指征

——适用于约80%急性心衰患者的早期应用，收缩压大于mmHg。

——收缩压90-mmHg之间应谨慎使用

——收缩压90-mmHg之间禁用

◆药物种类

——传统药物：硝酸酯、硝普钠、乌拉地尔、酚妥拉明

——新的药物：新活素（萘西立肽）

急性心力衰竭处理—正性肌力药物

◆应用指征

——持续有症状的低血压状态

——低心排血量、低灌注状态

——心源性休克

◆正性肌力药物分类

——洋地黄类如西地兰

——拟交感类（多巴胺、多巴酚丁胺）

——磷酸二酯酶抑制剂（米力农）

——左西孟旦

正性肌力药物应用注意事项

◆是否用药不能仅依赖血压，必须综合评价临床状况，是否伴组织低灌注表现，血压正常且无器官和组织灌注不足者不宜使用

◆低血压伴低CO或低灌注时应尽早使用，恢复或减轻时则应尽快停用

◆剂量和静脉滴速应个体化

◆应用中加强监测

二、慢性稳定性心力衰竭处理新理念

传统的慢性心衰治疗理念：应用神经内分泌阻滞剂

[3]

中国心衰指南推荐慢性收缩性心衰基本治疗方案：“金三角”

中国指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化

◆利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态

◆ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量

◆β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量

◆醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天

现有慢性心衰治疗仍有局限性

[4]

心率持续增快导致心衰症状加重及远期预后不良

心率增快导致心衰患者远期预后不良

β受体阻滞剂早期剂量上调很困难

地高辛早期应用有效缓解心衰症状但对远期预后影响仍存争议

伊伐布雷定：单纯减慢心率的药物

SHIFT研究中国亚组分析：长期应用伊伐布雷定显著降低我国心衰患者死亡及再住院风险

[5]

未来慢性收缩性心衰处理流程

三、过渡期心力衰竭处理新思维

从心衰的临床病程来看待过渡阶段心衰

CHARM研究：心衰患者出院后早期死亡风险最高

[6]

心衰过渡阶段的管理

出院前管理对心衰患者预后非常关键

◆消除水肿、稳定血流动力学状态

◆保护肾功能、纠正电介质紊乱(包括低钠血症)

◆监测和评估正在应用的药物治疗效果

◆启动标淮治疗方案并递增剂量

金三角(ACEI、β阻滯剂和螺内酯

出院前的处理：掌握好心衰患者出院标准

◆至少在出院前24小时

◆血流动力学稳定

◆无容量超负荷

◆肾功能稳定

◆无电介质紊乱(尤其低钠血症)

◆已使用基于循证的口服药物（金三角）

出院后的早期管理对心衰患者预后非常关键

◆应告知患者:出院后1-2周内需要复诊

◆应让患者了解

——如何自我监测心衰状况：如监测体重、水肿

——怎样调整药物刘剂量

——什么时候需要就诊什么医生

心衰患者过渡阶段临床表现为心功能差、仍有心衰症状

注意心率：心率增快使过度期心衰患者死亡风险升高

过渡阶段的管理（3）注意影响预后的各种可控因素

心率增快导致心衰患者射血分数下降、心功能降低

及早联合伊伐布雷定有效缓解心衰患者临床症状

早期联合伊伐布雷定显著降低易损期心衰患者再住院风险

主要内容

◆急性心衰新进展体现在出现了新的理念、新的流程、新的药物。强调早期评估，了解病情和做出治疗决策。还强调消除液体潴留的重要意义。

◆慢性稳定性心衰的基本治疗为金三角，新药伊伐布雷定加用在降低心率同时可发挥改善预后的良好作用。

◆过渡期心衰的处理开始于出院前后，应启动和积极应用“金三角”。心率管理也是重要举措，伊伐布雷定可以早期应用并发挥积极作用

参考文献

[1]PonikowskiP,etal.EurHeartJ.May20.pii:ehw.

[2]HasselbladV,etal.JCardFail.5

[3]根据SOLVD-Treatment,CHARM-Alternative,

COPERNICUS,MERIT-HF,CIBISII,RALES和EMPHASIS-HF的结果

[4]年3月至年4月间入选的36,例心衰患者随访调查

[5]中华心血管病杂志45（3）：-

[6]SolomonSetal.Circulation7;:-

专家简介

黄峻

主任医师,教授,博士研究生导师

享受国务院特殊津贴,中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长,美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员(FACC,FESC),中华医学会心血管病分会专家委员,中国高血压联盟副主席。擅长高血压、冠心病、心律失常及各类疑难危重心脏疾病的诊治,是国内心力衰竭、高血压专业学术带头人。

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