病例帮房颤合并冠心病患者抗栓策略之二

临床病例那么多，总有一款“适合”您！

梳理诊疗思路，提炼诊疗要点

总结经验教训，启发临床思考

和哈特瑞姆心脏医生集团专家一起

通过临床病例涨姿势！

（也欢迎各位同道投稿，筛选后将由哈特瑞姆专家做病例解析。投稿邮箱：service

房颤与冠心病有许多相同的危险因素，临床医生经常遇到同时患有两种疾病的患者。如何进行有效的抗栓治疗是近年来临床研究的热点之一，我们将结合临床病例，与以大家一起探讨房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略。

点击阅读房颤合并冠心病患者抗栓策略之一

男性，79岁。因“反复心悸、胸闷3年余，加重一周”入院。患者3年前无明显诱因，感心悸、胸闷。无明显胸痛，无头晕、黑朦等。心电图提示房颤，门诊予以治疗（具体不详）。3年来心悸、胸闷时有发作，多次心电图提示快速性房颤、房扑。门诊予以华法林、倍他乐克等药物口服治疗。服药期间，心悸胸闷仍时有发作，且患者自觉心悸持续时间逐渐延长。近一周来自觉心悸、胸闷发作较前频繁，胸闷程度加重。

既往有高血压病史多年，服用降压药物，血压控制理想。有糖尿病病史多年，服用格列美脲等药物治疗，血糖控制理想。5年前有脑梗死病史，目前恢复良好，无明显后遗症。

查体：神清，血压/64mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部平坦，无压痛，双下肢无浮肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，II、III、aVF导联T波低平，V3-V6T波倒置（图1）。心肌损伤标志物检查：肌钙蛋白I、CK-MB及肌红蛋白均正常。门诊以心律失常、阵发性房颤，冠心病可能收入院。（患者房颤发作时心电图见图2）

图1患者门诊心电图

图2患者房颤发作时心电图

入院诊断：

1.心律失常阵发性房颤心功能2级

2.冠心病可能

3.高血压病3级极高危组

4.2型糖尿病

5.陈旧性脑梗死

患者入院后完善各项辅助检查，予以抗凝、降压、控制血糖等治疗。心脏超声示左房43mm，左室48mm，LVEF0.62；肝肾功能正常；血常规正常；INR1.94。鉴于患者有高血压、糖尿病史多年，且有脑梗死病史；平时心悸发作时胸闷明显，近来胸闷程度加重，建议患者先行冠脉造影检查。于入院后第三天行冠脉造影检查，结果示左前降支中段85%以上狭窄，右冠状动脉远端及回旋支近端60-70%狭窄；于LAD中段植入支架一枚，手术过程顺利。

术后常规予以调脂、降压、控制血糖等治疗。患者阵发性房颤，行择期PCI术，需要同时抗凝及抗血小板治疗。其CHA2DS2-VASc评分6分（高血压、年龄79岁、糖尿病、卒中史），HASBLED评分3分（高血压、卒中史、高龄），遂予以阿司匹林、氯吡格雷、华法林三联抗栓治疗一月，一月后改为氯吡格雷、华法林双联抗栓治疗。门诊随访，INR控制在2.0-3.0之间。

患者出院后仍时有心悸发作，胸闷症状较前好转。于PCI术后约3月时入院行房颤射频消融术，术中常规行双侧肺静脉隔离；肺静脉隔离后患者房颤转为房速，行激动标测及拖带标测证实为围绕三尖瓣峡部逆钟向房扑，遂行三尖瓣峡部线性消融，消融后房扑终止（图3）。验证三尖瓣峡部双向阻滞，各肺静脉电位无恢复，结束手术。术后继续予以华法林、氯吡格雷双联抗栓治疗，胺碘酮口服抗心律失常，并继续控制血压、血糖等治疗，门诊定期随访中。

图3患者房颤消融后转为房扑，行三尖瓣峡部消融后恢复窦性心律

目前患者病情稳定，PCI术后9月，房颤消融术后6月，已停用胺碘酮口服。继续华法林、氯吡格雷双联抗栓治疗，INR控制理想，门诊4-5周随访一次。计划PCI术后12个月后停用氯吡格雷，采用华法林抗凝治疗。

患者最终诊断：

1.心律失常阵发性房颤射频消融术后心功能1级

2.冠心病PCI术后

3.高血压病3级极高危组

4.2型糖尿病

5.陈旧性脑梗死

房颤合并冠心病的发病率、主要危害、三联抗栓治疗的优缺点等内容请详见病例帮1月25日房颤合并冠心病患者抗栓策略之一：当房颤遇上ACS。

Kang等入选例房颤植入药物洗脱支架的患者（其中三联抗栓组例，双联抗血小板组例），平均随访2年；结果发现三联抗栓组与双联抗血小板组相比主要出血事件明显增加（16.7%vs4.6%），两组间主要心血管及脑血管事件无差异；但三联抗栓组由于主要出血事件增加，其临床净获益低于双联抗血小板组。一项纳入18项研究、包括例房颤植入冠脉支架患者的Meta分析发现，平均随访15个月后，三联抗栓组主要出血事件发生明显高于双联抗血小板组；但三联抗栓组支架内血栓发生率、卒中及全因死亡率降低。对房颤合并稳定性冠心病（定义为急性冠脉事件发生12个月以后）患者的随访发现，与华法林单独抗凝治疗相比，华法林联合阿司匹林或氯吡格雷不减少心肌梗死及冠心病死亡风险；各组间血栓栓塞事件无差异；但联合使用阿司匹林或氯吡格雷增加出血风险。

年ESC房颤合并ACS或支架植入患者抗栓治疗指南对行择期PCI术后房颤患者推荐短期内使用包括华法林（控制INR在2.0-2.5）、阿司匹林（75-mg）及氯吡格雷75mg的三联抗栓治疗策略，随后使用华法林联合氯吡格雷或阿司匹林抗栓治疗至PCI术后12个月。年ESC房颤指南推荐择期PCI术后房颤患者，三联抗栓治疗1个月；随后对于出血风险低于发生ACS或支架内血栓形成的患者予以双联抗栓治疗至PCI术后12个月，随后单独抗凝治疗；对于出血风险高于发生ACS或支架内血栓形成的患者双联抗栓治疗至PCI术后6个月，随后单独抗凝治疗。

综上所述，对于择期PCI术后房颤患者如何进行有效的抗栓治疗也需要综合考虑患者出血风险、卒中及支架内血栓形成风险，采取不同的的抗栓治疗策略。择期PCI术后房颤患者PCI术后第一个月建议三联抗栓治疗，随后的抗栓策略视患者出血风险低而定。

本病例的患者为高龄男性，CHA2DS2-VASc评分6分，HASBLED评分3分；患者依从性好，长期监测INR值均较稳定，随访期间无出血情况，因此采用了三联抗栓治疗一月、随后双联抗栓治疗至PCI术后12个月，随后终身华法林抗凝治疗的策略。

参考文献

1.KangDO,YuCW,KimHD,etal.Tripleantithrombotictherapyversusdualantiplatelettherapyinpatientswithatrialfibrillationundergoingdrug-elutingstentimplantation.CoronArteryDis.;26:-.

2.ChaudharyN,BundhunPK,YanH.Comparingtheclinicalout

转载请注明：http://www.damoson1980.com/gxbzlfa/7802.html