基于循证医学原则中医药治疗稳定型冠心病的
中医药治疗
药物治疗仍是稳定型冠心病的基础治疗策略。尊重循证医学原则，合理选择治疗药物，有助于为患者提供更优质的医疗服务。中医药治疗虽然已被广泛用于稳定型冠心病的治疗，但普遍缺乏高水平循证证据的支持，亟待在多中心、大样本人群中进行评估，为指导临床规范用药提供证据。
评价治疗措施的金标准
——随机对照试验
循证医学掀起了临床医学的深刻变革，使临床医学从经验向实证转变，强调用客观证据来指导临床决策。随机对照试验是目前国际上公认的证据级别最高的临床研究证据，是评价干预措施效果的金标准，多中心、双盲、随机临床试验是临床研究的主流。运用循证医学方法开展多中心临床随机对照试验研究，总结疗效确切、特色鲜明的中医临床用药经验非常必要。
由中国科学院院士、医院教授葛均波领衔开展的多中心、随机、双盲、、安慰剂对照、大型中医药循证研究——MUST研究，科学地评价了麝香保心丸治疗慢性稳定型冠心病患者的疗效、安全性和远期心、脑血管事件发生率，为中医药治疗稳定型冠心病的疗效提供了客观证据。
开展随机对照研究的信心来源
——扎实的研究基础
联合使用阿司匹林和他汀类药物是降低稳定型冠心病患者心血管事件风险的标准二级预防方法[1]，但患者依然存在较大的残留心血管风险[2]。
麝香保心丸是治疗冠心病的代表中成药，在治疗胸痹心痛名方——苏合香丸的基础上，进行了组方和剂型的优化，研制而成。自年上市以来，大量的基础和临床研究证实其具有扩张冠状动脉、保护血管内皮、抑制血管壁炎症、促进治疗性血管新生等作用机制[3-6]。既往单中心研究证实，长期应用麝香保心丸可明显减少稳定型心绞痛患者临床事件的发生[7]。基础实验和临床研究的结果，增强了遵照循证医学原则评价麝香保心丸治疗稳定型冠心病有效性的信心。
临床试验成功的保证
——科学严谨的研究设计
01
样本量估计
样本量估算是研究设计的必备环节。理论上讲，验证某一干预措施与对照组之间的差异时，样本量越大则试验结果越接近于真值，其结果就越可靠。但事实上，临床试验的样本量不可能做到无限大，确定符合统计学检验水准要求的最适合的样本量，有助于研究者用最合理的资源发现有意义的临床差异。
MUST研究参考ACTION、EUROPA、HOPE等大型临床研究的结果进行推算，如果事件的整体发生率每年为5%，两年为10%，麝香保心丸估计降低30%的事件发生风险，那么，预计每组需要例样本量，两组为例。研究最终实际纳入例（安慰剂组人、麝香保心丸组人），覆盖全国22个省、直辖市和自治区，共97医院。
02
随机
临床试验中的随机化包含两层意思：一是指随机分配方案的产生，二是对该随机分配方案在实施分配期间进行隐藏。由于是多中心试验，MUST研究采用了基于不同中心的区组随机设计，随机产生个随机号码，试验组、对照组各个，相关人员根据随机号码，对试验药和安慰剂进行编盲，试验期间盲底不得拆阅，这样保证了病例在各个中心里的随机，避免病例数少的单位所出现的病例分布不均衡情况。研究也显示，试验组和对照组在年龄、性别、身高、体重、病史及基础用药和西雅图心绞痛量表（SAQ）评分等方面没有统计学差异（如图1）。
图1研究人群基线特征平衡
03
双盲
盲法是临床试验中控制并减少偏倚、提高研究科学性的重要手段，是评价试验质量的重要标准之一。盲法的实施可以通过设计安慰剂来帮助实施。MUST研究遵循国际惯例，采用双盲（患者和给予治疗的医务人员均不知道接受或给予何种治疗）的方法。对照组采用安慰剂联合标准治疗，试验组采用麝香保心丸联合标准治疗（如图2）。
图2服药方法
04
结局评价
临床终点事件按照其重要性和客观性分为硬终点和软终点，既往很大一部分中医药的临床试验采用临床症状等“软指标”作为疗效指标，缺乏长期随访所获得的“硬终点”，如生存率、病死率、致残率等。MUST研究兼顾MACE的“硬终点”，以及体现患者感受的“软终点”SAQ。所有终点事件均由陈可冀院士领衔的终点事件评审委员会进行独立审定。
结果显示，主要研究终点MACE方面，试验组与对照组经过2年治疗后的MACE发生率分别为1.9%和2.6%。其中，K-M曲线18个月后逐渐分离，24个月时试验组的MACE发生率较对照组降低26.9%（如图3），提示麝香保心丸长期作用的特点，为麝香保心丸长期治疗冠心病的方案提供了有力支持。
图3主要疗效终点
亚组分析显示，麝香保心丸用于女性患者和BMI24kg/m2的患者可显著降低MACE事件的发生风险（如图4），表明麝香保心丸在女性以及BMI24kg/m2两类人群中的获益更多。
图5主要疗效终点亚组分析
次要研究终点SAQ方面，结果显示长期服用麝香保心丸可显著改善患者的心绞痛发作频率和稳定性评分（如图6、7），表明麝香保心丸可以有效缓解患者症状、显著提升患者生活质量。
图6次要疗效终点（心绞痛发作频率评分）
图7次要疗效终点（心绞痛稳定性评分）
在安全性终点方面，研究证实长期服用麝香保心丸的肝肾功能及代谢相关不良事件发生率与对照组相当，表明麝香保心丸长期应用安全性良好。
麝香保心丸MUST研究是目前规模最大的符合国际规范的中医药临床研究，为中医药治疗冠心病的临床疗效提供了客观的证据。研究的成功唱响中医循证医学进步之声，期盼未来有更多设计科学、结果严谨的中医药循证医学研究，以彰显中医药实力，为建设健康中国助力。
//参考文献
[1]SmithSC,Jr.,BenjaminEJ,BonowRO,etal.AHA/ACCFSecondaryPreventionandRiskReductionTherapyforPatientswithCoronaryandotherAtheroscleroticVascularDisease:update:aguidelinefromtheAmericanHeartAssociationandAmericanCollegeofCardiologyFoundation.Circulation.;(22):-.
[2]LinFJ,TsengWK,YinWH,etal.ResidualRiskFactorstoPredictMajorAdverseCardiovascularEventsinAtheroscleroticCardiovascularDiseasePatientswithandwithoutDiabetesMellitus.SciRep.;7(1):.
[3]张现朝,等.中国中西医结合杂志.;34(12):-5.
[4]陆卫红,等.中国中西医结合杂志.;31(6):-6.
[5]李海滨.中国初级卫生保健.;32(5):74-5.
[6]HuangF,etal.Atherosclerosis.;:-91.
[7]朱慧,等.中国中西医结合杂志.;30(5):-.
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