精彩病例丨CDQI实践出真知第十一期房颤
马跃东医院
苏晨医院副主任医师博士擅长心血管内科心律失常、高血压、冠心病、心力衰竭等常见病多发病的处理。尤其擅长心律失常的药物和介入治疗。掌握快速性心律失常如室上性心动过速、室性心动过速、心房扑动、心房颤动等的射频消融治疗；掌握心动过缓的起搏器治疗。毕业后就职于医院至今，长期从事心律失常、高血压等相关领域的临床与科研工作，参与多项国自然课题研究工作，发表多篇SCI文章。广东省医学会心脏起搏与电生理学分会青年委员会委员广东省医师学会心脏起搏与电生理专业医师分会秘书广东省健康管理学会心律学专业委员会委员广东省医师协会高血压专业委员会青年医师专业组委员发表论文十余篇马跃东医院心内科，医学博士、副主任医师。近年在包括BCP，JCE,EJP,BBRC,EHJ-CASEREPORT等多个杂志上发表SCI论文十余篇，主持国家自然科学基金面上和青年项目、教育部博士点基金、卫生厅医学基金，中山大学青年教师培育项目,中山大学项目等多个基金项目。获得中山大学第八届临床教师教学技能大赛特等奖；“叶任高—李幼姬”临床医学优秀中青年教师奖-突出贡献奖获得者。广东省医学会电生理分会青年副主任委员；广东省健康管理学会心律学分会副主委兼秘书长，广东省医师协会起搏电生理分会青年委员；广东省医师学会青年专业组成员；广东省介入协会起搏电生理分会委员；广东省中西医结合委员会委员。临床方向：起搏与电生理。擅长高血压、冠心病、心力衰竭特别是心律失常等心血管急危重症的处理。6月21日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十一期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--房颤合并心衰管理策略。
病史资料
患者男性，39岁。活动后胸闷、气促1月余。
患者1月余前无明显诱因出现活动后胸闷，伴心悸、气促，爬3层楼觉气促，休息后可缓解，无胸痛，无头晕、黑曚，无双下肢浮肿。医院就诊，查心电图提示心房颤动合并快速心室率；心脏彩超提示：心脏扩大，二尖瓣重度返流，三尖瓣中度返流，轻度肺动脉高压，LVEF26%，左室收缩功能重度减低；冠脉造影未见异常。医院予氯吡格雷抗血小板、他汀降脂、利尿等治疗后患者症状好转出院。现患者为进一步治疗，收入我科。起病以来，患者无发热、咳嗽、夜间阵发呼吸困难，大小便正常，体重增加2kg。
既往糖尿病史5年，未规律服药治疗。否认冠心病、高血压病史，否认脑梗死病史，否认药物、食物过敏。
否认吸烟、酗酒史。
否认家族遗传病史。
T36.5℃，P96次/分，R20次/分，BP/80mmHg。身高cm，体重77kg，全身皮肤粘膜无紫绀、苍白，双肺呼吸音清，未闻干湿啰音。叩诊心界向左下扩大，心率次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），双下肢无水肿。
血常规：WBC6.29×/L，NEUT%0.57，Hbg/L，PLT×/L
尿、粪便常规正常。
血生化：ALT54IU/L，AST25IU/L，Scr82μmol/L，BUN5.2mmol/L，K4.3mmol/L，Nammol/L，Clmmol/L，空腹Glu6.5mmol/L。
血脂组合：TC3.4mmol/L，TG2.09mmol/L，HDL-c1.03mmol/L，LDL-c2.07mmol/L。
NT-proBNPpg/ml，心肌酶学无异常。
HBA1c4.9%。甲状腺功能无异常。
心电图：见图1。
图1心电图
1、扩张型心肌病
二尖瓣关闭不全（重度）
三尖瓣关闭不全（中度）
心脏扩大
持续心房颤动（CHA2DS2-VASc=2分，HAS-BLED=0分）
心功能III级
2、冠状动脉粥样硬化
3、2型糖尿病
二诊疗思路
1、患者中年男性，持续性心房颤动合并慢性心力衰竭诊断明确，慢性心力衰竭的病因需鉴别为扩张型心肌病或是持续心房颤动引起的心动过速型心肌病。
2、患者持续性心房颤动合并慢性心力衰竭治疗，针对心力衰竭，应予以包括β受体阻滞剂、MARA、ACEI/ARB/ARNI等在内的充分药物优化治疗；针对持续性心房颤动，患者CHA2DS2-VASc=2分，应予以抗凝治疗；同时患者房颤合并快速心室率及心力衰竭，可考虑导管射频消融进行节律控制。
1、入院后检查：心脏彩超提示LA38mm，RA55mm*55mm，LVD70mm，Simpson测EF39%；心尖部可见团块回声，大小约19mm*11mm。彩超结论：扩张型心肌病，未除心尖部附壁血栓；左室明显增大，左右房扩大，二尖瓣关闭不全（轻度），左心室收缩及舒张功能明显减低。
2、入院后予达比加群抗凝，予速尿、螺内酯、美托洛尔缓释片、缬沙坦沙库巴曲利尿、控制心室率、改善心肌重构，予阿托伐他汀调脂，予达格列净控制血糖。经治疗后患者气促症状好转，因患者合并左室血栓，嘱带药出院，1月后复查心脏彩超择期入院行导管射频消融术。
3、1月后患者门诊复查心脏彩超提示LA37mm，RA54mm*44mm，LVD66mm，Simpson测EF33%。彩超结论：扩张型心肌病治疗后，未见左心室附壁血栓，左室明显增大，左右房扩大，二尖瓣关闭不全（轻度），左心室收缩及舒张功能明显减低。
患者左室附壁血栓已消失，遂再次入院行完善食道彩超排除心房血栓后行持续心房颤动导管射频消融术。
4、手术经过
Ensite系统建左房模型，消融参数：功控模式，40-50W；LSI指导下消融：后壁LSI4.0，前壁LSI4.5-5.0；行环肺静脉隔离+左房顶部线+冠状静脉窦内膜线+三尖瓣峡部线消融。完成消融径线后，患者仍为心房颤动，予J同步电复律后转为窦性心律。在窦性心律下行左房基质标测，未见低电压区。起搏验证跨消融线双向传导阻滞，遂结束手术。
1、患者门诊规律用药随诊，活动后胸闷、气促明显改善，复查心脏彩超EF值逐步提高（具体见表格），术后8月仍为窦性心律。目前仍规律随诊中。
专家讨论
马跃东教授：本例患者心力衰竭病因考虑扩张型心肌病与房颤所致心动过速心肌病相鉴别，扩张型心肌病通常心室显著扩大，磁共振可见心肌纤维化，有助于诊断。心动过速心肌病病史上先有心律失常，后出现心脏扩大，经治疗后心脏缩小，心功能改善。临床上两者常难以鉴别。本例患者房颤合并慢性心力衰竭及左心室附壁血栓形成，提示房颤合并慢性心力衰竭患者栓塞风险明显升高，需给予充分的抗凝。唐安丽教授：本例患者心房颤动合并慢性心力衰竭，给予了包括β受体阻滞剂、MARA、ARNI、SGLT2在内的心力衰竭的充分药物优化治疗，同时兼顾了房颤抗凝、房颤导管消融进行节律控制，以及控制血糖、血脂等心血管危险因素，整个诊疗过程体现了房颤合并心力衰竭的综合规范化管理策略，治疗效果良好。结合ESC指南及CASTLE-AF研究，对于房颤合并HFrEF的患者导管消融可改善预后。
马长生教授：本例患者中年男性，既往心律失常病史不详，经过房颤导管消融及药物优化治疗后心脏短期内明显缩小，射血分数显著提高，支持心动过速心肌病可能性大。患者经治疗后目前射血分数已正常，左房左室舒张末直径已恢复正常，ARNI是否需长期维持，值得进一步探讨，目前可结合原发病考虑。原发病考虑扩张型心肌病，ARNI可继续维持。原发病考虑心动过速心肌病，纠正心律失常去除病因后，心脏大小及射血分数已恢复正常，可尝试停用ARNI随诊。
点评总结
房颤合并慢性心力衰竭患者需要包括优化的药物、充分的抗凝、更好的节律控制和心率控制以及心血管合并症管理在内的综合规范化治疗。根据ESC指南，对于左室功能不全的房颤患者很可能发生心动过速性心肌病时推荐行导管射频消融（I类推荐）。对于合并HFrEF的特定房颤患者应考虑导管射频消融，以改善生存率并降低HF住院风险（IIa类推荐）。
来源：
NassirF.Marrouche,M.D.,JohannesBrachmann,M.D.,etal.CatheterAblationforAtrialfibrillationwithHeartFailure.Thenewenglandjournalofmedicine;:-
来源：CDQI
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