CCCP贾绍斌急性心梗合并急

急性心肌梗死（AMI）合并急性左心衰竭（AHF）是心血管内科的急症，病情重，病死率高。在年中国心血管内科医师年会（CCCP）暨中原心脏病学大会上，医院贾绍斌教授介绍了AMI合并AHF患者的治疗策略。

一、AMI合并AHF的流行病学特征

中国开展的一项大型回顾性分析显示，年~年，我国心衰患者病因已由风湿性瓣膜病变为冠心病。

心梗是心衰的早期阶段，AMI后心衰的患者多数处于高危状态，我国BRIG研究显示，ACS伴HF患者较无HF患者院内死亡率和院内复合终点事件发生率高。急性心力衰竭仍是ACS患者住院期间死亡率和复合终点事件强有力的独立预测因素。

二、AMI合并AHF的病理生理改变和临床预测因子

ACS患者梗死面积和缺血面积越大，心衰的几率越大，发生机制主要与神经内分泌功能、机械功能障碍相关，早期24小时内主要以心肌舒张功能减退为主，24小时之后则伴发心室重构、心肌代谢改变、钙循环异常等。

三、AMI合并AHF的早期临床诊断与评估

AMI诊断主要依靠症状表现、ECG、心肌损伤标志物3方面，而AHF诊断主要依靠症状、体征、器械检查、实验室检查（BNP或Pro-BNP）4个方面。

临床检查

1.对疑似AHF者，首先根据呼吸困难程度、血流动力学状态及心律判断患者心肺功能状况，需记录：

（1）呼吸困难严重度，包括呼吸频率、是否能仰卧、呼吸力度及缺氧程度

（2）血压

（3）心律及心率

（4）体温情况，是否存在低灌注征象（如四肢阙冷、脉压变窄或精神淡漠）

2.继续评估患者是否存在充血，包括外周水肿情况、是否有啰音、静脉压是否升高等。

3.各种检查：

（1）心电图：10min内完成

（2）实验室检查：TnI/T、BNP、NT-proBNP或MR-proANP，20min内完成

（3）床旁胸部超声

（4）胸部X线

4.除非患者出现血流动力学不稳定状态，否则多数不需要起始超声心动检查，但需在后续检测中开展，最好可由专业超声医师完成。

5.尽量避免导尿术，因其所致的感染发生率高，且远期并发症多。

临床评估

急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）、临床程度床边分级（表3）3种。Killip法主要用于AMI患者，Forrester法用于较严重患者，而临床程度床边分级法主要适用于一般的门诊和住院患者。

表1.Killip分级

表2.Forrester法

表3.临床程度床边分级

超声评估左室功能

左室功能是心梗患者生存率的重要预测因子，所以心梗患者均应评估左室功能。应在介入治疗时行左室造影或术后2~3天行超声心动图检查。对于左室功能严重失调患者，应在40天后重新评估心功能，决定是否置入ICD。

四、AMI合并AHF的治疗策略

治疗目标

初期以改善症状、稳定血流动力学状况为主，长期目标为提高生活质量及生存率。

①急诊室阶段：稳定血流动力学，保证器官灌注，缓解症状，减少进一步的心肾损伤；

②监护室阶段：针对病因及合并症给予规范的药物治疗，缩短住院治疗时间；

③出院前后阶段：出院前尽早加用指南推荐的改善预后的药物，强调长期随访管理，提高生活质量，改善生存。

治疗策略

1.院前阶段

（1）尽早开展无创监测，如SaO2、BP、心电监测等

（2）若患者氧饱和度90%，氧疗法应纳入常规治疗

（3）给予呼吸困难者无创通气

（4）根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗

（5）尽快转至有完备心内科和/或CCU/ICU医院

（6）早期行利钠肽检测

2.急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗

3.急诊/CCU/ICU需立即同时开展体检、诊断及治疗工作

急性心衰的非药物治疗

图2.AHF患者氧气治疗和通气支持推荐。

无论是STEMI合并HF还是溶栓后合并HF，指南均对直接PCI给出了Ⅰ类推荐（如下图所示）。

图3.STEMI合并HF患者直接PCI的推荐。

图4.溶栓后合并HF者的PCI推荐。

AMI合并AHF患者早期诊断和正确临床评估是决定治疗策略的关键，应在尽可能稳定血流动力学和生命体征的前提下，积极开通罪犯血管且不受时间限制。

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